作者：Zark Zhang

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布洛芬和對乙酰氨基酚兩者都是用來退熱和或止痛，那兩藥的能力是否能分出個高下? 我們來看看相關研究怎么說吧：

 

退熱方面誰更勝一籌？

 

Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis^[1]這篇研究對象為兒童的meta分析結論是：布洛芬在服用后2?4?6小時節點退燒效果均優于對乙酰氨基酚，在4-6小時階段布洛芬組比對乙酰氨基酚組退燒人數多約15%。

 

Comparison of Acetaminophen (Paracetamol) With Ibuprofen for Treatment of Fever or Pain in Children Younger Than 2 Years: A Systematic Review and Meta-analysis^[2]這篇發表在JAMA Netw Open上的meta分析納入了19個研究涉及約24萬名小于2歲的兒童(且大多大于6個月)，得出的結論是服藥后4小時內以及服藥4-24小時時間段內退燒效果為布洛芬為佳，但退燒特性在服藥24小時后兩藥的差異已無統計學意義；在服藥后28日內藥物嚴重不良反應(SAEs)如腎損傷?消化道出血?肝毒性?哮喘方面兩藥安全性相當，整體上發生率罕見，大多數研究均未出現。

 

Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial^[3]這篇發表在BMJ的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT），研究對象為156位年齡為6個月到6歲的孩子，干預分為3組，單用布洛芬?單用對乙酰氨基酚?兩藥聯用，觀察統計服藥后4小時內的退燒持續時間，結果為聯用組與單用布洛芬組無統計學差異，且均比單用對乙酰氨基酚組多約55.3分鐘，其次單用布洛芬和聯用組退熱起效速度快于單用對乙酰氨基酚組，但聯用組約21%的家長把藥物誤給過量。所以作者最終的推薦是退熱優選布洛芬。

 

可能已經有讀者在納悶，這兩個藥可以聯用嗎？在《慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識 (2018)》中，非甾體消炎鎮痛藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs)的作用機理解釋為：通過抑制細胞膜花生四烯酸代謝過程中環氧化酶(cyclooxygenase， COX)的生物活性，減少前列腺素(prostaglandins， PGs)的合成與聚積，從而發揮解熱?鎮痛?抗炎及抗風濕作用。對乙酰氨基酚則是常用的解熱鎮痛藥物，單用對輕?中度疼痛有效。與 NSAIDs 不同，對乙酰氨基酚無外周COX抑制作用，抗炎作用弱。主要通過中樞發揮鎮痛?解熱作用，并能抑制下行5-羥色胺能通路和抑制中樞一氧化氮合成發揮解熱鎮痛作用，其具體機制仍有待闡明。因此兩藥退熱止痛機理不一樣，并不屬于同一類藥物，存在聯用的可能性。在Lexicomp藥物相互作用系統中可知兩藥聯用并無不良反應產生。

 

因此，不僅可以聯用，退燒效果不足時也可以交替使用，只是并不屬于常規用法且需要評估聯用的獲益大小。

 

咱們華西醫院的同行在Alternating Acetaminophen and Ibuprofen versus Monotherapies in Improvements of Distress and Reducing Refractory Fever in Febrile Children: A Randomized  Controlled Trial^[4]文章中經過實驗得出的結論是：交替服用對乙酰氨基酚?布洛芬與單藥相比可以減少頑固性發熱的比率，但如果給過一輪交替退熱藥未明顯改善發燒帶來的不適癥狀，那么繼續交替給藥的臨床療效可能不會增加。退燒藥的目的是改善癥狀而不是單純為了降低體溫數值，退燒藥并不會改善病死率，也不會降低熱性驚厥復發率。

 

Does combination treatment with ibuprofen and acetaminophen improve fever  control?^[5]美國《急診醫學年鑒》的這篇系統綜述的結論是：雖然美國?英國均沒有官方指南推薦對于單藥退熱效果差的情況可以聯合應用布洛芬和對乙酰氨基酚，但篩選出的4篇高質量RCT其中有3篇表明聯合治療對于達到退熱狀態和維持無發熱狀態有優勢。但這些結論均只適用于醫院內場景。(即不推薦在家進行聯用退熱)

 

綜上看來，退熱方面對乙酰氨基酚稍遜一籌，且為了退熱而聯用或交替使用并無明顯獲益。

 

那么在止痛方面兩藥又是否能平分秋色?

 

同樣是美國《急診醫學年鑒》發表的研究，A Randomized Trial Comparing the Efficacy of Five Oral Analgesics for Treatment of Acute Musculoskeletal Extremity Pain in the Emergency Department^[6]該RCT對比了5種止痛處方單次給藥后療效，分別是

1.對乙酰氨基酚1g+布洛芬400mg

2.對乙酰氨基酚1g+布洛芬800mg

3.對乙酰氨基酚300mg+可待因30mg

4.對乙酰氨基酚300mg+氫可酮5mg

5.對乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg

五組藥物均在服用后1小時減少疼痛評分3分，2小時減少4.5分(總分10分)，組間無統計學差異；每組均有1/4的人因疼痛需要再次給藥，組間差異無統計學意義；惡心?嘔吐副作用在含阿片類藥物組更常見；因此該文的結論：在急診科急性肌肉骨骼疼痛病例中可優選對乙酰氨基酚1g聯合布洛芬400mg或對乙酰氨基酚單藥，不推薦聯用阿片類藥物。

 

發表在JAMA上的一篇雙盲RCT Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial^[7]則把干預分為4組：

1.對乙酰氨基酚1g+布洛芬400mg

2.對乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg

3.對乙酰氨基酚300mg+氫可酮5mg

4.對乙酰氨基酚300mg+可待因30mg

四組藥物在服用2小時后均減少疼痛評分約3.5-4.4分(總分10分)，四組間差異無統計學意義；結論為在急診科嚴重急性肢體疼痛以至于需要行影像學檢查時，對乙酰氨基酚和布洛芬聯用在服用后2小時止痛效果等效于(equivalent)其它三種含阿片類的復方制劑。

 

骨折后機體的炎癥反應是修復的必經之路，故有學者擔憂使用NSAIDs抑制炎癥反應是否會影響骨折愈合?的確有研究發現了兩者相關關系：

①Wheatley BM， Nappo KE， Christensen DL， et al. Effect of NSAIDs on bone healing rates: a meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(7):e330-e336.

②Ali MU， Usman M， Patel K. Effects of NSAID use on bone healing: a meta-analysis of retrospective case-control and cohort studies within clinical settings. Trauma. 2020;22(2):94-111.

③Choo S， Nuelle JAV. NSAID use and effects on pediatric bone healing: a review of current literature. Children (Basel). 2021;8(9):821

這三篇文章提示在成人骨折術后或急性期使用較高劑量NSAIDs超過3天可能增加骨折不愈合?延遲愈合?假關節形成的風險。該風險在小于11歲人群中未發現。

 

細心的您可能會發現國外兩藥的使用劑量都挺大，對乙酰氨基酚1g，布洛芬有用到800mg的，的確布洛芬最大用量可達800mg Q6h，3.2g/d，對乙酰氨基酚最大用量可達1g Q6h， 4g/d；反觀國內常見的布洛芬緩釋膠囊為300mg Q12h，片劑或顆粒等則常常為200mg Q4-6h，即日總量600-1200mg；常見的市售的非處方藥（Over The Counter.OTC）對乙酰氨基酚則為500mg-600mg Q4-6h，日總量2-3.6g也很保守，優點是副作用發生率低但也容易導致劑量不足而療效不足。

 

在中國《急診創傷疼痛管理專家共識(2022年)》^[8]中止痛的推薦為：多項研究表明，對乙酰氨基酚在急診創傷患者中具有較好的鎮痛效果。對乙酰氨基酚和短效阿片類鎮痛藥是較為安全有效的急診鎮痛藥物。(證據等級:Ⅰa 推薦等級：A)。對于中度疼痛如果對乙酰氨基酚鎮痛不足可加用布洛芬。

 

綜上看來，在疼痛領域，對乙酰氨基酚掰回一局。所以到最后，兩藥打了個平手，在退燒方面布洛芬有優勢，在止痛方面對乙酰氨基酚優選。

 

參考文獻

[1] Perrott D A, Piira T, Goodenough B, et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or  fever: a meta-analysis[J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004,158(6):521-526.

[2] Tan E, Braithwaite I, McKinlay C, et al. Comparison of Acetaminophen (Paracetamol) With Ibuprofen for Treatment of Fever  or Pain in Children Younger Than 2 Years: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA Netw Open, 2020,3(10):e2022398.

[3] Hay A D, Costelloe C, Redmond N M, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH):  randomised controlled trial[J]. BMJ, 2008,337:a1302.

[4] Luo S, Ran M, Luo Q, et al. Alternating Acetaminophen and Ibuprofen versus Monotherapies in Improvements of  Distress and Reducing Refractory Fever in Febrile Children: A Randomized  Controlled Trial[J]. Paediatr Drugs, 2017,19(5):479-486.

[5] Malya R R. Does combination treatment with ibuprofen and acetaminophen improve fever  control?[J]. Ann Emerg Med, 2013,61(5):569-570.

[6] Bijur P E, Friedman B W, Irizarry E, et al. A Randomized Trial Comparing the Efficacy of Five Oral Analgesics for Treatment  of Acute Musculoskeletal Extremity Pain in the Emergency Department[J]. Ann Emerg Med, 2021,77(3):345-356.

[7] Chang A K, Bijur P E, Esses D, et al. Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute  Extremity Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2017,318(17):1661-1667.

[8] 急診創傷疼痛管理共識專家組. 急診創傷疼痛管理專家共識[J]. 中華急診醫學雜志, 2022,31(04):436-441.