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猴痘是一種由猴痘病毒（MPXV）感染所致的人獸共患病毒性疾病。隨著全球范圍內猴痘病例的不斷出現，世界衛生組織（WHO）已經宣布將猴痘病毒列為國際關注的公共衛生緊急事件。2022年猴痘暴發全球地圖顯示（圖1），截至2022年10月24日，全球109個地區共有75,568例猴痘確診病例。由于猴痘最初的臨床表現與普通感冒或季節性流感相似，臨床醫生需要明確猴痘相關的鑒別診斷。

(圖1  2022年猴痘暴發全球地圖：24 Oct 2022)

猴痘的臨床表現

猴痘的許多初始癥狀都是非特異性的，可能會被誤認為是普通感冒或季節性流感的癥狀。在猴痘初期，病毒侵入淋巴系統時可能出現淋巴結腫大。在出現潛在的非特異性癥狀和淋巴結腫大約1-3天后，會出現典型的猴痘皮疹，而這些前期癥狀可能很輕微也可能根本不出現。猴痘的典型病程包括在播散性水皰膿皰性皮疹出現后立即消退或在特異性皮疹出現后3天內消退的發熱。皮疹可出現在全身多個部位，一般首先出現在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現皮疹，皮疹數量從數個到數千個不等。部分患者可出現并發癥，包括皮損部位繼發細菌感染、支氣管肺炎、腦炎、角膜感染、膿毒癥等。

猴痘的鑒別診斷

?水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)

VZV屬于皰疹病毒科，可引起兩種不同的感染，即原發性感染和繼發性感染。水痘為原發性感染，帶狀皰疹則是由于潛伏期的VZV重新激活引起的繼發性感染。

水痘很少出現長期的發熱前驅癥狀（如果存在，則為1-2 天），在此階段通常發熱較輕。水痘表現出的皮疹通常比猴痘進展更快，病變表現可能完全不同。水痘皮疹呈向心性分布，同一部位可見各期皮疹，皰疹中心無臍狀凹陷，脫落后一般不遺留瘢痕也無淋巴結腫大。

帶狀皰疹皮疹的特征是沿著由單一神經纖維支配的皮節排列的簇狀水皰性病變，常見于胸部?；继幭瘸霈F潮紅斑，很快出現粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變為水皰，皰壁緊張發亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。神經痛為主要癥狀，可在發疹前、發疹時以及皮損痊愈后出現。在許多情況下，皮疹消退后疼痛可持續數月，這一現象被稱為帶狀皰疹后神經痛。由于水痘和帶狀皰疹的癥狀表現不同，VZV感染的水痘表現與猴痘更為相似。

?傳染性軟疣

傳染性軟疣是一種自限性傳染性皮膚病，常見于兒童、性活躍的成年人以及免疫功能低下人群。與猴痘一樣，傳染性軟疣也是由痘病毒引起的，屬于痘病毒科的軟疣痘病毒。臨床上，傳染性軟疣以灰色或珍珠色、表面有蠟樣光澤的半球形丘疹為特征，皮損直徑通常為2-5mm，偶爾皮損也可以呈息肉狀，其中心有臍凹，內含乳白色干酪樣物質即軟疣小體。皮損可發生于體表任何部位，兒童通常會在面部、軀干和上肢出現，足底、手掌和黏膜少見。成人則多見于大腿、腹股溝、臀部和下腹壁，較少見于外生殖器和肛周區域。

由于猴痘和傳染性軟疣均由痘病毒引起，感染的并發癥相似。猴痘會引起角膜感染，造成永久性角膜瘢痕，導致視力喪失；傳染性軟疣感染眼瞼時可引起單側難治性結膜炎，但比較罕見。

?梅毒

梅毒是一種性傳播疾病，由蒼白螺旋體引起。一期梅毒的典型表現為硬下疳，初為粟粒大小高出皮面的結節，后可發展成直徑1-2 cm的圓形或橢圓形淺在潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，瘡面較平坦、清潔，多見于外生殖器。在梅毒的不同階段中，二期梅毒的臨床表現可能與猴痘的癥狀相似。二期梅毒的臨床表現為皮疹、發熱、頭痛、咽炎和淋巴結腫大。此期的皮損可模擬各種皮膚病損害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢頭面部等部位，常泛發對稱。

?天花

實際上HMPX與天花很難區分，早期發現的病例都首先誤診為天花。天花現已根除，常規情況下診斷HMPX已無需考慮鑒別天花。

?立克次體痘

立克次體痘是一種輕度、自限性、人畜共患的發熱性疾病，由小株立克次體所致，主要通過受感染的螨蟲叮咬傳播。立克次體痘的常見表現為發熱、全身乏力、食欲缺乏、頭痛等流感樣癥狀，以及全身散在性斑丘疹、水皰等。由于立克次體痘和猴痘的非特異性全身癥狀，WHO將立克次體痘感染列為潛在的鑒別診斷。

?疥瘡

疥瘡是由人類疥螨感染皮膚所致，由于皮疹的性質，世衛組織將疥瘡視為猴痘的鑒別診斷。疥瘡的主要表現為丘疹或在丘疹頂端有小皰和劇烈瘙癢，皮疹可遍布全身也可局限于某些部位，如手腕、肘部、生殖器等。皮膚上還可能出現細小的呈突起的灰白色或淺黑色線條。

疥瘡的主要治療手段是通過局部藥物治療，必要時可輔以伊維菌素口服治療。與疥瘡不同，輕度至中度猴痘感染病例無確定的治療方法，通常是支持性治療，以緩解癥狀。

參考資料：

1.Hussain A, Kaler J, Lau G, et al. (October 04, 2022) Clinical Conundrums: Differentiating Monkeypox From Similarly Presenting Infections. Cureus 14(10): e29929. 

2.2022 Monkeypox Outbreak Global Map. (2022). Data as of 24 Oct 2022.https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/world-map.html

3.中國醫師協會皮膚科醫師分會帶狀皰疹專家共識工作組.帶狀皰疹中國專家共識[J].中華皮膚科雜志,2018,51(06):403-408.

4.姚開虎,杜倩倩,胡亞紅.人感染猴痘的診斷和治療[J].中國當代兒科雜志,2022,24(09):960-966.

5.中國疾病預防控制中心性病控制中心,中華醫學會皮膚性病學分會性病學組,中國醫師協會皮膚科醫師分會性病亞專業委員會. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2020年)[J].中華皮膚科雜志,2020,53(3):168-179.