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猴痘是一種由猴痘病毒（MPXV）感染所致的人獸共患病毒性疾病。隨著全球范圍內(nèi)猴痘病例的不斷出現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)宣布將猴痘病毒列為國際關(guān)注的公共衛(wèi)生緊急事件。2022年猴痘暴發(fā)全球地圖顯示（圖1），截至2022年10月24日，全球109個地區(qū)共有75,568例猴痘確診病例。由于猴痘最初的臨床表現(xiàn)與普通感冒或季節(jié)性流感相似，臨床醫(yī)生需要明確猴痘相關(guān)的鑒別診斷。

(圖1  2022年猴痘暴發(fā)全球地圖：24 Oct 2022)

猴痘的臨床表現(xiàn)

猴痘的許多初始癥狀都是非特異性的，可能會被誤認為是普通感冒或季節(jié)性流感的癥狀。在猴痘初期，病毒侵入淋巴系統(tǒng)時可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。在出現(xiàn)潛在的非特異性癥狀和淋巴結(jié)腫大約1-3天后，會出現(xiàn)典型的猴痘皮疹，而這些前期癥狀可能很輕微也可能根本不出現(xiàn)。猴痘的典型病程包括在播散性水皰膿皰性皮疹出現(xiàn)后立即消退或在特異性皮疹出現(xiàn)后3天內(nèi)消退的發(fā)熱。皮疹可出現(xiàn)在全身多個部位，一般首先出現(xiàn)在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹，皮疹數(shù)量從數(shù)個到數(shù)千個不等。部分患者可出現(xiàn)并發(fā)癥，包括皮損部位繼發(fā)細菌感染、支氣管肺炎、腦炎、角膜感染、膿毒癥等。

猴痘的鑒別診斷

?水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)

VZV屬于皰疹病毒科，可引起兩種不同的感染，即原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染。水痘為原發(fā)性感染，帶狀皰疹則是由于潛伏期的VZV重新激活引起的繼發(fā)性感染。

水痘很少出現(xiàn)長期的發(fā)熱前驅(qū)癥狀（如果存在，則為1-2 天），在此階段通常發(fā)熱較輕。水痘表現(xiàn)出的皮疹通常比猴痘進展更快，病變表現(xiàn)可能完全不同。水痘皮疹呈向心性分布，同一部位可見各期皮疹，皰疹中心無臍狀凹陷，脫落后一般不遺留瘢痕也無淋巴結(jié)腫大。

帶狀皰疹皮疹的特征是沿著由單一神經(jīng)纖維支配的皮節(jié)排列的簇狀水皰性病變，常見于胸部。患處先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)。在許多情況下，皮疹消退后疼痛可持續(xù)數(shù)月，這一現(xiàn)象被稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。由于水痘和帶狀皰疹的癥狀表現(xiàn)不同，VZV感染的水痘表現(xiàn)與猴痘更為相似。

?傳染性軟疣

傳染性軟疣是一種自限性傳染性皮膚病，常見于兒童、性活躍的成年人以及免疫功能低下人群。與猴痘一樣，傳染性軟疣也是由痘病毒引起的，屬于痘病毒科的軟疣痘病毒。臨床上，傳染性軟疣以灰色或珍珠色、表面有蠟樣光澤的半球形丘疹為特征，皮損直徑通常為2-5mm，偶爾皮損也可以呈息肉狀，其中心有臍凹，內(nèi)含乳白色干酪樣物質(zhì)即軟疣小體。皮損可發(fā)生于體表任何部位，兒童通常會在面部、軀干和上肢出現(xiàn)，足底、手掌和黏膜少見。成人則多見于大腿、腹股溝、臀部和下腹壁，較少見于外生殖器和肛周區(qū)域。

由于猴痘和傳染性軟疣均由痘病毒引起，感染的并發(fā)癥相似。猴痘會引起角膜感染，造成永久性角膜瘢痕，導致視力喪失；傳染性軟疣感染眼瞼時可引起單側(cè)難治性結(jié)膜炎，但比較罕見。

?梅毒

梅毒是一種性傳播疾病，由蒼白螺旋體引起。一期梅毒的典型表現(xiàn)為硬下疳，初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后可發(fā)展成直徑1-2 cm的圓形或橢圓形淺在潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，瘡面較平坦、清潔，多見于外生殖器。在梅毒的不同階段中，二期梅毒的臨床表現(xiàn)可能與猴痘的癥狀相似。二期梅毒的臨床表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、頭痛、咽炎和淋巴結(jié)腫大。此期的皮損可模擬各種皮膚病損害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢頭面部等部位，常泛發(fā)對稱。

?天花

實際上HMPX與天花很難區(qū)分，早期發(fā)現(xiàn)的病例都首先誤診為天花。天花現(xiàn)已根除，常規(guī)情況下診斷HMPX已無需考慮鑒別天花。

?立克次體痘

立克次體痘是一種輕度、自限性、人畜共患的發(fā)熱性疾病，由小株立克次體所致，主要通過受感染的螨蟲叮咬傳播。立克次體痘的常見表現(xiàn)為發(fā)熱、全身乏力、食欲缺乏、頭痛等流感樣癥狀，以及全身散在性斑丘疹、水皰等。由于立克次體痘和猴痘的非特異性全身癥狀，WHO將立克次體痘感染列為潛在的鑒別診斷。

?疥瘡

疥瘡是由人類疥螨感染皮膚所致，由于皮疹的性質(zhì)，世衛(wèi)組織將疥瘡視為猴痘的鑒別診斷。疥瘡的主要表現(xiàn)為丘疹或在丘疹頂端有小皰和劇烈瘙癢，皮疹可遍布全身也可局限于某些部位，如手腕、肘部、生殖器等。皮膚上還可能出現(xiàn)細小的呈突起的灰白色或淺黑色線條。

疥瘡的主要治療手段是通過局部藥物治療，必要時可輔以伊維菌素口服治療。與疥瘡不同，輕度至中度猴痘感染病例無確定的治療方法，通常是支持性治療，以緩解癥狀。

參考資料：

1.Hussain A, Kaler J, Lau G, et al. (October 04, 2022) Clinical Conundrums: Differentiating Monkeypox From Similarly Presenting Infections. Cureus 14(10): e29929. 

2.2022 Monkeypox Outbreak Global Map. (2022). Data as of 24 Oct 2022.https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/world-map.html

3.中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組.帶狀皰疹中國專家共識[J].中華皮膚科雜志,2018,51(06):403-408.

4.姚開虎,杜倩倩,胡亞紅.人感染猴痘的診斷和治療[J].中國當代兒科雜志,2022,24(09):960-966.

5.中國疾病預防控制中心性病控制中心,中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組,中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2020年)[J].中華皮膚科雜志,2020,53(3):168-179.