作者：藍鯨曉虎

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導讀

質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）作為臨床處方量最大的藥物類別之一，如何合理 “去處方化”？

PPI臨床應用已有20余年，目前臨床使用的PPI包括蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等（表1）。

表1 常用PPI的初始和維持治療劑量

PPI通過不可逆地結合壁細胞中的質子泵、抑制胃酸分泌而迅速緩解癥狀，常用于治療胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）、消化性潰瘍、食管炎、胃炎、Barrett食管、嗜酸性粒細胞增多性食管炎和幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染等。PPI還可用于預防阿司匹林（又名乙酰水楊酸，Acetylsalicylic acid,ASA）/非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti- inflammatory drug，NSAID）治療期間的消化道出血。

然而，隨著處方量不斷增大，PPI無適應證用藥的現象日益突出。據估計，53%~69%的PPI處方缺乏明確的適應證，22%~63%的患者在缺乏長期治療指征的情況下仍繼續使用PPI。長時間服用PPI可引起顯著不良反應，因此在權衡可能的獲益-風險前提下，在部分患者中停用PPI（去處方化）至關重要。

病例導入——都是PPI“惹”的禍

1例既往有高血壓、充血性心力衰竭、消化性潰瘍病史的男性患者因消化道出血急診入院。出血控制后，患者接受泮托拉唑（40 mg，qd）作為幽門螺桿菌根除方案的一部分。隨訪期間實驗室檢查顯示血清肌酐（Scr）水平從基線的123 μmol/L升高至477 μmol/L，再次入院治療。住院期間Scr水平持續升高，峰值為972 μmol/L。24小時尿蛋白定量：700 mg；腎活檢顯示彌漫性急性間質性腎炎（AIN）、急性腎小管損傷。考慮與服用泮托拉唑有關，由于患者已完成6個月的幽門螺桿菌根除治療，因此停藥，并啟動激素治療，Scr水平改善至150 μmol/L。

出院后6個月，患者因消化不良到社區醫院就診，醫生開具處方：奧美拉唑20 mg，po, qd。隨訪期間，患者的Scr再次升高到760 μmol/L。入院行腎活檢提示慢加急性間質性腎炎。停止奧美拉唑，并接受激素治療后腎功能部分改善，Scr為283 μmol/L。患者隨后改用雷尼替丁治療消化性潰瘍，癥狀緩解滿意。

PPIs的適應證

對于大多數 PPIs適應證，推薦短期治療。指南建議，如果抗酸劑、飲食和生活方式改變未能緩解GERD 和消化不良癥狀，則試用PPI治療，qd，餐前30 min服用，持續4-8周，促進粘膜愈合。其他短期適應證包括幽門螺桿菌根除和低風險患者中ASA/NSAIDs相關胃和十二指腸潰瘍的治療。

長期PPI治療（>8周）適用于 Barrett食管、Zollinger–Ellison綜合征（卓-艾綜合征）和重度糜爛性胃炎/食管炎（LA C/D級）、消化道狹窄或有胃潰瘍出血史的患者。同樣，長期PPI治療適用于使用ASA/NSAIDs的高出血風險患者的胃粘膜保護。最近的美國胃腸病協會（American Gastroenterological Association，AGA）指南指出，除Zollinger–Ellison綜合征患者外，與維持劑量PPI相比，缺乏證據支持使用雙倍劑量PPI（泮托拉唑，40-120mg, bid）。

表2a PPIs長期給藥（>8周）的適應證和不適應證

表2b PPIs短期給藥（≤8周）的適應證和不適應證

PPIs的不良反應

根據PPIs的不良反應是否與其抑酸特性有關，可將其分為兩類（圖1）:

與酸抑制無關的特異質反應包括過敏、急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）、心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)、癡呆和藥物相互作用等。

胃酸分泌減少引發的不良反應包括消化道感染、肺炎、營養缺乏（鐵、鈣、鎂、維生素B12）、骨折、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎、小腸細菌過度生長、消化道腫瘤（胃癌、胰腺癌、膽道癌）等。

NO，一氧化氮；SBP，自發性細菌性腹膜炎；SIBO，小腸細菌過度生長；Vit，維生素

圖1 PPI長期治療的不良反應和可能的作用機制

表3 PPIs的不良反應

哪些患者應停用PPIs

使用PPI的患者大致可分為以下5類，臨床醫生應根據患者所屬的類型做出是否需要停藥的決策（圖2）。

●無PPI使用適應證的患者

●適應證未知的患者

●輕中度食管炎或 GERD 患者

●有明確PPI治療適應證的患者：NSAID使用引起的消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染，重癥患者應激性潰瘍的預防、上消化道癥狀等，但在療程結束和癥狀消退后仍接受 PPI治療

●患有需要長期使用PPI的疾病，包括Barrett食管、消化性潰瘍出血、重度食管炎和有出血風險的長期ASA/NSAIDs使用者

圖2 PPIs的停藥決策流程

小結

本文的最后，附上AGA今年發布的質子泵抑制劑去處方臨床實踐更新中總結的最佳實踐建議。

實踐建議1：所有服用PPI的患者應定期審查有無用藥適應證。

實踐建議2：所有無明確適應證的長期服用PPI的患者均應考慮進行去處方試驗。

實踐建議3：大多數有長期使用PPI指征的患者，應考慮從bid給藥降至qd給藥。

實踐建議4：復雜性GERD患者，如有重度糜爛性食管炎、食管潰瘍或消化道狹窄的患者，通常不應考慮停用PPI。

實踐建議5：已知患有Barrett食管、嗜酸性食管炎或特發性肺纖維化的患者通常不應考慮停用PPI。

實踐建議6：在去處方前，應使用循證策略評估PPI使用者的上消化道出血風險。

實踐建議7：上消化道出血高風險患者不應考慮停用PPI。

實踐建議8：長期PPI治療的患者停藥后，由于反跳性酸分泌過多，應告知患者可能會出現一過性上消化道癥狀。

實踐建議9：當停用PPI時，可以考慮逐漸減量（如4-8周內）或突然停藥（轉換為按需給藥）。

實踐建議10：停用PPI的決定應僅基于缺乏使用PPI的適應證，而不是基于對PPI相關不良事件（PAAE）的擔憂。當前PPI使用者存在PAAE、有PAAE史或PAAE發生的潛在風險因素均不是停用PPI的獨立指征。

參考文獻：

1. Justin PT, Wade T, Emily R, J Simon Bell. Deprescribing proton pump inhibitors. AJGP, 2022;51(11): 845-8.

2. Patterson Burdsall D, Flores HC, Krueger J, et al. Use of proton pump inhibitors with lack of diagnostic indications in 22 Midwestern US skilled nursing facilities. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):429-32.

3. Dharmarajan TS. The Use and Misuse of Proton Pump Inhibitors: An Opportunity for Deprescribing. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(1):15-22.

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5. Castellana C, Pecere S, Furnari M, et al. Side effects of long-term use of proton pump inhibitors: practical considerations. Pol Arch Intern Med. 2021;131(6):541-549.

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