射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）占全部心衰患者的50%左右，但其治療仍然是一個難題。老齡化、高血壓、缺血性心臟病、房顫、肥胖和糖尿病是HFpEF的常見病因。在2021中國國際心力衰竭大會（CIHFC）上蘭州大學第二醫院余靜教授指出，對于HFpEF治療不能一概而論，應根據病因進行個體化管理。

 

醫脈通：隨著人口老齡化以及肥胖和糖尿病患病率的上升，HFpEF的患病率也在持續升高，但在藥物治療方面仍需要進一步探索。目前，HFpEF的治療都包括哪些方面？如何做好個體化的患者管理？

余靜教授：既往我們認為心力衰竭是以射血分數降低、心肌收縮力下降為主，但實際上中外流行病學資料均表明，HFpEF占全部心衰患者的50%左右，HFpEF以往近于被忽略，值得我們重視。隨著人口老齡化，HFpEF患病率可能進一步增加。

HFpEF的病因包括高血壓、糖尿病、肥胖、年齡增加、房顫以及肺血管病等，其病理生理機制也是非常復雜的，存在較大的異質性。因此，HFpEF的治療和射血分數降低的心衰（HFrEF）治療存在很大的差異。

在近期召開的2021 ACC年會以及剛剛更新的2021年歐洲心力衰竭指南中，我們可以看到，HFrEF在治療方面有了長足的進步，目前有RAS抑制劑（包括ACEI、ARB和ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）和SGLT2抑制劑等多類藥物，近年來新型藥物獲得了令人欣喜的證據。然而，無論是學術研究還是指南更新，在HFpEF方面都沒有太多的變化或證據更強的推薦。究其原因，這與HFpEF病因不同有很大的關系，一刀切的治療方案不可能滿足基于病因不同的病理生理機制相對復雜的HFpEF，因此其治療也應該個體化。

近期，葛均波院士結合我國臨床實踐，提出了一種新的HFpEF的表型分類方法，被稱為“葛氏分型”，對我們臨床中治療HFpEF有很大的啟示。

 

圖1 HFpEF的“葛氏分型”

對于HFpEF，首先是病因治療。“葛氏分型”將具備相似病理生理改變的患者歸為一類，有助于根據病因制定相應的治療策略。例如，高血壓的患者就要把血壓降下來，糖尿病導致的HFpEF 要控制好血糖，房顫最好是去糾正房顫，等等。對于肥胖或代謝綜合征等代謝性疾病相關的HFpEF，健康的生活方式、減重和運動可能有一定效果。

 

圖2 新的分類，新的治療策略

總之，個體化治療的一個重要的思想就是根據患者的病因以及HFpEF的機制進行針對性的治療。針對病因和/或合并癥的治療可能是最好的選擇。

醫脈通：近1-2年，關于射血分數保留心衰的藥物治療有什么新思路和新進展？

余靜教授：正是因為我們對于射血分數保留的心衰的病因有了更深入的認識，因此目前對于它的治療就不能像HFrEF治療那么籠統了。既往的ACEI、ARB、MRA 等HFrEF治療藥物在HFpEF研究中都沒有取得終點事件的顯著獲益。那么，新的治療思路也就是我們剛剛提到的個體化，基于病因和分類給予的更為精細化、針對性的治療。

SGLT2抑制劑對于容量超負荷、脂肪炎癥以及肥胖的HFpEF患者具有獨特的優勢。對于糖尿病導致的HFpEF，在SGLT2抑制劑方面有較多臨床研究，并取得了很好的結果。剛剛公布的EMPEROR-Preserved概要結果顯示，SGLT2抑制劑恩格列凈顯著降低了心血管死亡或心衰住院主要終點的風險，無論患者是否合并糖尿病。還有些研究正在進行中，我們也期待針對明確病因的治療能夠取得獲益。

對于高血壓引起的HFpEF，ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦有一些相關研究有些正在進行中，部分研究也已經公布了結果。這些研究給我們帶來了新的思考和對HFpEF更進一步的認識。對于合并高血壓的HFpEF患者，我們可以選擇沙庫巴曲纈沙坦。

正在進行中的還有針對肥胖導致的HFpEF和高齡導致的HFpEF的相關研究，有望取得進展，也帶來了新的治療思路。

醫脈通：在射血分數保留的心衰的診斷和治療方面，我們還面臨著哪些挑戰？

余靜教授：我們對于HFpEF的病理生理發生發展過程有了初步的認識，根據病因分為了血管為主、心肌肥厚為主以及代謝相關的HFpEF，但是認識還不夠完善。只有當我們對其病理生理機制有更深入的認識之后，才有望在相應的藥物治療方面取得進一步的成果，這也需要我們醫務工作者和醫學科學工作者在這個領域中做更深入的研究。