奈瑪特韋/利托那韋片（帕羅韋德，Paxlovid）為復方抗病毒藥物，由奈瑪特韋（主要活性成分）和利托納韋（CYP3A抑制劑）組成，被批準用于感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）后發病5天內的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的患者。患有心血管疾病和其他危險因素，如糖尿病、高血壓、慢性腎病和吸煙的患者在高風險人群中占據著很大比例。許多心血管患者常用藥物與Paxlovid存在有臨床意義的相互作用，近日，廣東省藥學會發布《廣東省心血管患者使用奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）的藥學指引》，以指導Paxlovid的臨床合理使用。

一、Paxlovid的作用機制

奈瑪特韋為主要活性成分，可以抑制SARS-CoV-2主要蛋白酶Mpro（也稱為3C-樣蛋白酶，3CLpro），使其無法處理多蛋白前體產生功能性蛋白，從而阻止病毒復制增殖。利托那韋是CYP3A抑制劑，通過減緩奈瑪特韋的代謝而提高其體內暴露水平，從而使奈瑪特韋在體內作用時間延長，血藥濃度提高，發揮協同作用。

二、Paxlovid的適應癥

2022年2月，中國藥監局（NMPA）按照藥品特別審批程序，附條件批準Paxlovid進口注冊。2023年1月，我國新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）進一步明確了Paxlovid的適用人群為發病5天以內的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者。

新型冠狀病毒感染（COVID-19）重癥高風險因素包括：

1.大于65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；

2.有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病以及維持性透析患者；

3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；

4.肥胖（體質指數≥ 30）；

5.晚期妊娠和圍產期女性；

6.重度吸煙者。

注意：Paxlovid不用于以下患者：（1）無進展為重癥的危險因素的有癥狀患者；（2）無癥狀的SARS-CoV-2感染者。

三、Paxlovid的用法用量及注意事項

一次同時服用300 mg奈瑪特韋（150 mg的片劑2片）和100 mg利托那韋（1片），每日2次，持續5天。應在診斷COVID-19后、癥狀發作的5日內盡早啟用。需注意：

1.出現癥狀的第1日看作第0日，第2日看作第1日，以此類推。

2.應整片吞服，不能咀嚼、破碎或壓碎。

3.如果漏服一劑但未超過通常服藥時間的8小時，應盡快補服并按照正常的給藥方案繼續用藥。如果漏服且超過8小時，則不應補服漏服的劑量，而應按照規定的時間服用下一劑量，請勿為彌補漏服的藥物而服用雙倍劑量。

4.對于腎功能不全的患者：

腎小球濾過率（eGFR）≥60 mL/min的患者：無需調整劑量；

腎小球濾過率（eGFR）為30-59 mL/min的患者：一日2次，每次劑量為同時口服150 mg的奈瑪特韋（150 mg的片劑1片）和1片100 mg的利托那韋，連續服用5日；

腎小球濾過率（eGFR）< 30mL/min（包括血液透析下的終末期腎病）的患者：此為超說明書用藥，請會診。 

5.對于肝功能不全的患者（根據Child-Pugh分級）：

Child-Pugh A級和Child-Pugh B級的患者：無需調整劑量；

Child-Pugh C級的患者：不推薦使用。

四、Paxlovid和常見心血管藥物的相互作用

Paxlovid既是肝藥酶（如CYP3A）和轉運蛋白（P-gp、BCRP和OATP1B1）的抑制劑，也是CYP3A的底物。因此，在給予奈瑪特韋/利托那韋之前，醫生應檢查患者使用的處方藥、非處方藥（包括草藥制劑）和任何其他物質，并評估潛在藥物相互作用（見表1）。

注意：不應為了避免潛在的藥物相互作用而調整奈瑪特韋/利托那韋的劑量。存在嚴重相互作用時合理的做法是：

1.避免使用奈瑪特韋/利托那韋； 

2.停用或減量有相互作用的藥物（不適合半衰期長的藥物，如胺碘酮）。預計短期給予奈瑪特韋/利托那韋不會導致持續抑制CYP3A，因此在5日療程結束后3日后可重新給予停用的用藥或恢復原有劑量；對于老年患者（奈瑪特韋/利托那韋的抑制作用可能持續時間略長）以及治療窗很窄的藥物，宜等待更長時間再恢復給藥。

表1 Paxlovid與常見心血管藥物的相互作用及其合理使用推薦

注：完整表格詳見http://guide.medlive.cn/guideline/27725

信源：廣東省藥學會. 廣東省心血管患者使用奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）臨床藥學指引. 2023-01-10.