2022年已接近尾聲，近日Medscape的專欄作家評出了他個人心目中的2022十大心血管醫(yī)學(xué)故事。

 

1.REVIVED-BCIS2：穩(wěn)定型冠心病非常穩(wěn)定

 

通常情況下，未明確診斷的心肌病患者會被要求進(jìn)行冠脈造影檢查，以確定有無冠狀動脈疾病（CAD），從而對適應(yīng)證患者進(jìn)行血運重建，進(jìn)而改善心室功能和預(yù)后。REVIVED-BCIS2試驗結(jié)果的發(fā)布顛覆了這種觀念。

 

該試驗隨機納入了700例缺血性心肌病患者（LVEF≤35%），并分為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）組和最佳藥物治療組。患者解剖結(jié)構(gòu)符合PCI要求，且存活心肌較多。

 

隨訪3.5年顯示，因心衰死亡或住院的主要終點在兩組間沒有顯著差異（37.2% vs 38.0%），LVEF或生活質(zhì)量評分也沒有顯著差異。

 

對于多支血管嚴(yán)重CAD和易感病變，心臟病專家可能選擇藥物治療而非支架。

 

心臟外科醫(yī)生可能會認(rèn)為冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的效果更好。STICH試驗隨訪5年發(fā)現(xiàn)，在一組相似患者中，進(jìn)行手術(shù)治療較藥物治療，可降低死亡率或心臟病住院率近14%。10年隨訪顯示，手術(shù)組的主要終點事件顯著降低16%。然而，很多專家并不贊同這種觀點，他們認(rèn)為藥物治療在過去十年中取得了很大進(jìn)展，且手術(shù)的前期風(fēng)險較大。

 

因此，Mandrola認(rèn)為：穩(wěn)定型冠心病非常穩(wěn)定，藥物療效非常好。沒有任何一項試驗可以比REVIVED-BCIS2試驗更能證明這一點。

 

2.經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的患者選擇

 

2022年，醫(yī)生們對于經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（LAAO）的認(rèn)可度提高，但Mandrola一直對其持懷疑態(tài)度，2022年這一觀點仍未改變。

今年的焦點是一系列疑似患者選擇的研究。LAAO的目標(biāo)是封堵作為心臟栓塞來源的左心耳。由于解剖學(xué)封堵可以減少抗血栓負(fù)擔(dān)，因此隨著時間的推移，LAAO可通過降低卒中和減少出血事件的發(fā)生，使患者的獲益逐漸增加。

 

這種獲益取決于兩個關(guān)鍵因素：選擇競爭性卒中因素最少和壽命足夠長的患者，以獲得凈收益。

 

今年1月，Watchman研究者表示，該設(shè)備的凈獲益從植入后3年開始。然而，從而今年西班牙、以色列和美國發(fā)布的系列文章不難發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生傾向于選擇體弱、合并癥嚴(yán)重且壽命有限的老年患者。一項對比試驗發(fā)現(xiàn)，真實世界中的死亡率比研究中高出兩倍多。

 

然而，無論對LAAO的看法如何，在最不可能獲益的患者中越來越多地使用這種設(shè)備是一個令人擔(dān)憂的趨勢。

 

3.2022 SPIN獎：GUIDE-HF試驗

 

在CardioMEMS HF系統(tǒng)是一種回形針大小的肺動脈器械。其發(fā)明的10年前，三項隨機對照試驗顯示Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管無效。

 

無線CardioMEMS HF系統(tǒng)可用于門診患者的肺動脈監(jiān)測。該系統(tǒng)已獲得FDA批準(zhǔn)，可用于高度選擇的心衰患者。GUIDE-HF試驗納入1000例患者，并隨機分入CardioMEMS組與標(biāo)準(zhǔn)護理組。

 

如果這個價值20000美元的設(shè)備通過了審核，便將擴大到＞100萬例患者。粗略計算醫(yī)學(xué)，研究的費用特別高。

 

然而，GUIDE-HF試驗顯示，主要終點（死亡、緊急心衰就診或因心衰住院）降低了12%，未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.16）。理所當(dāng)然，我們會認(rèn)為其適應(yīng)證擴大的申請會被拒絕。

 

然而，事實并非如此。作者在與FDA協(xié)商后報告了新冠疫情前的分析數(shù)據(jù)。研究中稍多于三分之二的患者在新冠封鎖前完成了隨訪。對該亞組的分析顯示，CardioMEMS組的風(fēng)險降低了19%，P值維持在0.05。基于此，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了該器械的上市。

 

問題很多、最值得注意的是，在疫情期間（28%）無線設(shè)備的表現(xiàn)并不佳。在此期間，終點的任何組成部分都沒有差異。

 

4.示范性科學(xué)

 

今年Mandrola舉辦過一場關(guān)于批判性評估技巧的演講，要求讀者首先考慮一項試驗是以科學(xué)還是以營銷為目的。

 

舉個例子，CHAP試驗在妊娠期輕度高血壓患者中進(jìn)行，試圖回答一個重要的科學(xué)問題。高血壓影響了約2%的妊娠期患者，使母嬰處于高風(fēng)險中，尤其是對于黑人女性。

 

在美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）的資助下，CHAP試驗隨機將2400例輕度慢性高血壓孕婦分為藥物治療組和非藥物治療組（血壓≥160/90 mmHg時用藥）。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行慢性高血壓治療可顯著降低先兆子癇的主要終點、早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒/新生兒死亡風(fēng)險18%，且并不會增加小于胎齡兒出生的風(fēng)險。

 

該試驗結(jié)果強烈支持妊娠期高血壓患者使用藥物來降低血壓。CHAP試驗進(jìn)入2022年心血管故事前十，因為它是用納稅人的錢回答重要科學(xué)問題的一個典范。

 

5.三大潛在電生理創(chuàng)新

 

2022年，電生理領(lǐng)域有三個潛在的重大發(fā)展：

 

①脈沖場消融(PFA)

 

PFA使用短電脈沖來破壞細(xì)胞膜，其創(chuàng)新之處在于具有心臟選擇性，不會影響鄰近結(jié)構(gòu)，例如膈神經(jīng)或食道。目前，許多歐洲中心已采用PFA，它可能不會提高消融療效，但可避免食道損傷。

 

②心臟神經(jīng)消融術(shù)

 

嚴(yán)重血管迷走性暈厥的治療具有一定的挑戰(zhàn)性，患者通常為年輕人，需要終生佩戴起搏器。心臟神經(jīng)消融術(shù)或具有一定的前景。

 

③左束支區(qū)域起搏

 

2022年，電生理學(xué)家越來越多地采用左束支區(qū)域起搏，這更容易實現(xiàn)，并且與更好的起搏參數(shù)相關(guān)。一項小型隨機試驗表明，其或與標(biāo)準(zhǔn)雙心室起搏的療效相似或更佳。據(jù)悉，今年美國政府將資助一項大型研究，以對比左束支起搏與標(biāo)準(zhǔn)心臟再同步化治療的療效和安全性。

 

6.疾病篩查

 

疾病篩查是否會帶來生存率獲益？即使一項篩查測試可降低一種疾病的死亡人數(shù)，但仍有數(shù)千種相互競爭的其他死亡原因。

 

DANCAVAS試驗的發(fā)布表明，一個全面且有效的心血管篩查計劃可能會提高生存率。

 

40 min的篩查計劃包括問卷、踝肱指數(shù)、胸部和腹部CT（僅評估冠脈或主動脈鈣化）、CT期間的心律條，以及血脂和血糖水平。

 

5年多的隨訪顯示，受邀篩查組患者的死亡率降低了5%。研究提示，篩查項目并未顯著降低死亡率，但大部分CI（0.9-1.0）低于1.00，篩查計劃可使生存率獲益。

 

研究作者謙遜地指出，在受邀篩查組的人群中而不是實際接受篩查的人群才會取得這樣的評估結(jié)果。

 

相關(guān)鏈接：DANCAVAS試驗：心血管篩查可降低≤70歲男性患者的死亡和心血管疾病風(fēng)險丨ESC 2022

 

7.限鈉教條

 

心衰患者限鈉的建議是一個程度問題。對于限鈉的建議應(yīng)該有多強？限制越大，在心衰治療的教育成本就越多。

 

SODIUM-HF試驗顯示，與標(biāo)準(zhǔn)護理組（2g/d）相比，低鈉組患者（1.5g/d）與心臟相關(guān)的住院治療、急診就診或死亡的主要終點沒有顯著差異。而美國人飲食中的鈉平均攝入量＞3g/d，因此，如果將SODIUM-HF干預(yù)措施與美國的飲食相比較，它就會是積極的。

 

8.HFrEF藥物滴定加速

 

近年來，心衰專家一直致力于推動心衰指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的同時啟動和快速滴定。

 

STRONG-HF試驗納入了14個國家的約1600例急性心衰患者，并被隨機分配到高強度治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。高強度組患者在入院后6周內(nèi)4次就診（心臟病專家），較標(biāo)準(zhǔn)治療組更為積極滴定心衰藥物劑量。

 

研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，高強度組患者的因心衰再入院或死亡的主要終點顯著降低34%，全因死亡和心血管死亡分別降低16%和26%。

 

該試驗表明，當(dāng)醫(yī)生和患者都非常認(rèn)真的對待隨訪強度和藥物使用時，患者的結(jié)局會更好。當(dāng)然，實施這種計劃或需要衛(wèi)生系統(tǒng)的支持。

 

丹麥心臟病學(xué)家S?ren Lund Kristensen博士認(rèn)為，這項試驗的控制臂較弱，基本上可以表明密切隨訪和心衰藥物治療有效，但不能明確哪種滴定策略最佳。

 

9.SGLT2抑制劑困境

 

DELIVER試驗證實，與安慰劑相比，達(dá)格列凈可顯著降低射血分?jǐn)?shù)輕度降低或保留心衰患者（平均 LVEF 為 54%）的心衰惡化或心血管死亡的主要終點。這與2021年發(fā)表的EMPEROR-Preserved試驗結(jié)果基本一致。

 

主要復(fù)合終點事件減少了18%，主要由心衰住院率下降所驅(qū)動，而心血管死亡或全因死亡沒有顯著差異。DELIVER試驗沒有公布住院總?cè)藬?shù)的數(shù)據(jù)，但EMPEROR-Preserved試驗，心衰住院只占總住院人數(shù)的一小部分，兩者沒有顯著差異。

 

這便是SGLT2抑制劑在HFpEF患者中的困境：SGLT2抑制劑降低了一小部分的心衰再入院率。專家們通過薈萃分析得出SGLT2抑制劑可改善廣泛心衰患者的預(yù)后，從而反駁這一批評。

 

Mandrola則認(rèn)為療效取決于適應(yīng)證。SGLT2抑制劑在慢性腎病患者中的數(shù)據(jù)支持其特定適應(yīng)證獲益的觀點。

 

EMPA-KIDNEY試驗顯示，與安慰劑相比，恩格列凈可降低有尿蛋白尿的慢性腎病患者的腎臟結(jié)局或心血管死亡的主要終點。這與2020年發(fā)表的DAPA-CKD試驗結(jié)果基本一致。對于慢性腎病患者而言，SGLT2抑制劑可減緩腎病進(jìn)展。預(yù)防進(jìn)展性腎病便是一個非常重要的結(jié)果。除此之外，EMPA-KIDNEY試驗還顯示，恩格列凈可降低總住院率。

 

相關(guān)鏈接：

HFpEF和HFmrEF患者使用達(dá)格列凈，無事件生存期延長2.0-2.5年｜DELIVER最新分析結(jié)果

SGLT-2抑制劑再突破，全射血分?jǐn)?shù)心衰患者獲益頗多，五項RCT薈萃分析結(jié)果發(fā)布

 

10.利尿劑試驗的兩條關(guān)鍵信息

 

首先，兩項試驗終結(jié)了常用利尿劑之間的直接比較。其次，實用研究存在一定的缺陷。

 

DCP試驗（13500多例）隨訪2.4年顯示，與氫氯噻嗪治療者相比，氯噻酮治療者在心血管結(jié)局或非癌癥死亡方面似乎沒有差異。氯噻酮組的低鉀血癥發(fā)生率高于氫氯噻嗪組（6.0% vs 4.4%）。盡管專家們傾向于氯噻酮的使用，但執(zhí)業(yè)醫(yī)生的氫氯噻嗪處方率卻高處9倍。因此，DCP試驗似乎是醫(yī)生們集體智慧的勝利。

 

TRANSFORM-HF試驗（近3000例心衰患者）中位隨訪17.4個月顯示，托拉塞米（26.1%）和呋塞米（26.2%）組患者的死亡率相似，住院總?cè)藬?shù)也沒有顯著差異。

 

然而，鑒于其實用特性，DCP和TRANSFORM-HF試驗均具有一定的局限性。

 

在DCP試驗中，入組患者已服用氫氯噻嗪，并被分配繼續(xù)服藥或改用氯噻酮。另一個問題是，氯噻酮的劑量相對較低。

 

在TRANSFORM-HF試驗中，藥物應(yīng)用頻繁交叉，且給藥劑量是臨床醫(yī)生自行決定的。以全因死亡率作為終點事件似乎也太過雄心勃勃——上一次顯著可降低死亡率的心衰試驗是1999年的RALES試驗。

精心篩選的理想患者招募和嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)試驗使數(shù)據(jù)更清晰。如何將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床實踐中的各類患者是我們面臨的挑戰(zhàn)。實用試驗的現(xiàn)實世界性質(zhì)或提供更好的可推廣性，但代價是噪聲更多。因此，不能確定我們可以在實用試驗中學(xué)到多少。

 

相關(guān)鏈接：

DCP研究：高血壓患者使用氯噻酮和氫氯噻嗪，預(yù)防心血管事件效果有差別嗎？｜AHA 2022

TRANSFORM-HF試驗：呋塞米or托拉塞米，誰是心衰的首選袢利尿劑？最新研究給來解答｜AHA 2022

 

醫(yī)脈通編譯自：John M. Mandrola. Mandrola’s Top 10 Cardiology Stories of 2022. December 15, 2022.