眾所周知，引起新冠肺炎的SARS-CoV-2病毒也會影響心血管系統(tǒng)，從而使患者發(fā)生心肌炎、急性冠脈綜合征（ACS）、右心室功能障礙、ST段抬高和心律失常等。近日，“陽康后小心病毒性心肌炎”的話題頻登熱搜，殊不知有些心律失常的危害同樣不容小覷。《美國急診醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一篇綜述討論了與新冠肺炎相關(guān)的各種心律失常的病理生理學(xué)及其管理。

 

新冠相關(guān)心律失常的病理生理學(xué)

 

SARS-CoV-2可通過直接影響心臟，或者通過對其他器官/系統(tǒng)的間接影響，來損傷心臟或心血管系統(tǒng)，進而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。資料顯示，19.7%-27.8%的新冠患者會發(fā)生心肌損傷（被定義為心肌肌鈣蛋白升高）。當(dāng)患者存在心肌損傷時，心律失常的發(fā)生率顯著增加（無心肌損傷者1.5%，有心肌損傷者 17.3%）。

 

SARS-CoV-2是一種單鏈RNA病毒，其可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體結(jié)合。ACE2可在心臟、肺、肝臟、腎臟、腸道和免疫細胞等多個組織表達。當(dāng)SARS-CoV-2與ACE2受體結(jié)合時，會導(dǎo)致其下調(diào)，從而導(dǎo)致血管緊張素2積累。血管緊張素2具有促炎、血管收縮和促纖維化的作用，進而可促進心律失常的發(fā)生。

 

此外，某些用于新冠治療的抗病毒藥物和抗生素會導(dǎo)致QT間期延長，并增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的風(fēng)險。

 

新冠所致心律失常類型及管理注意事項

 

新冠大流行早期，武漢的報告顯示，44%的新冠重癥患者會發(fā)生心律失常。心律失常是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后所有患者（ICU和非ICU）的主要并發(fā)癥（16.7%）之一，7%的非ICU新冠患者會發(fā)生心律失常。一項美國的研究則報告，心律失常的發(fā)生率為9.6%。

 

1.房性心律失常

 

房性心律失常是新冠患者最常見的心律失常類型。一項研究顯示，房顫（20.8%）是最常見的快速性心律失常，其次是陣發(fā)性室上速（5.7%），房撲（5.4%）和持續(xù)性房性心動過快（3.5%）。

 

Colon等人報道顯示，在ICU新冠患者中，16.5%的患者出現(xiàn)了新發(fā)房性心律失常（房顫、房撲和房性心動過速）。Bertini等的一項研究顯示，22%的患者發(fā)生了疑似的房顫/房撲，其中9%的患者有房顫/房撲病史。AHA則報告新發(fā)房顫的發(fā)生率為5.6%。

 

目前，新冠患者發(fā)生房性心律失常的機制尚未明確，但或與ACE2相關(guān)信號通路、炎癥、內(nèi)皮損傷和代謝紊亂相關(guān)。

 

多項早期研究發(fā)現(xiàn)，房顫是新冠肺炎患者病情嚴(yán)重程度、心肌損傷、不良預(yù)后和死亡率的獨立預(yù)測因子。AHA的相關(guān)數(shù)據(jù)則認為，在校正人口統(tǒng)計學(xué)、合并癥和疾病嚴(yán)重程度后，新發(fā)房顫的死亡率病未增加。

 

（1）相關(guān)病例

 

?病例1

 

28歲男性，3周前新冠康復(fù)，因“心悸”入急診室就診。既往體健，無房顫危險因素。患者的心電圖在極短時間（數(shù)分鐘至2h）內(nèi)發(fā)生了顯著變化：室上速（圖1a）、竇性心動過速（圖1b和1c）和房顫（圖1d ）。在住院期間，進行多種抗心律失常藥物治療均無效，遂進行消融治療。然而，不幸的是，之后患者再次發(fā)生房顫和室上速，在2個月內(nèi)進行了2次消融。

 

圖1 28歲男性新冠康復(fù)后的心電圖

注：a 室上速；b、c 室上速自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心動過速；d 房顫伴偶發(fā)性異常傳導(dǎo)復(fù)合波

 

?病例2

 

76歲女性，因“發(fā)熱、呼吸困難、輕度缺氧”就診，新確診為新冠相關(guān)雙側(cè)肺炎。既往無肺病或房性心律失常。心電圖顯示多灶性房性心動過速（圖2），補充氧氣和靜脈輸液數(shù)小時后，自行轉(zhuǎn)為竇性心動過速。

 

圖2 76歲女性首次發(fā)生新冠相關(guān)雙側(cè)肺炎期間的心電圖：多灶性房性心動過速（頻率約155次/分）

 

（2）房性心律失常處理

 

在處理房性快速性心律失常時，首先應(yīng)確定并治療潛在病因，如缺氧、代謝紊亂、藥物所致心律失常或缺血。

 

通常情況下，符合治療標(biāo)準(zhǔn)的無禁忌證房顫患者可進行心率控制、節(jié)律控制及抗凝治療。

 

鑒于β受體阻滯劑在急性呼吸道疾病發(fā)生期間有誘發(fā)支氣管痙攣的風(fēng)險，因此新冠患者可優(yōu)先考慮鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）。

 

胺碘酮具有鈉通道阻滯作用，應(yīng)謹(jǐn)慎用于QT間期延長患者。

 

2.室性心律失常（室速和室顫）

 

新冠患者發(fā)生室性心律失常的概率遠低于房性心律失常。Columbia試驗顯示，7%的電生理咨詢是針對室性心律失常，房性心律失常則為31%。

 

在一項調(diào)查中，683例電生理學(xué)醫(yī)生回答了其見過的快速性心律失常表現(xiàn)，包括：

?單形性室性早搏5.3%；

?非持續(xù)性室速6.3%；

?持續(xù)性單形性室速3.8%；

?多形性室性早搏3.5%；

?多形性室速/TdP 3.5%；

?室速/室顫4.8%；

?無脈沖電活動5.6%。

 

上述心律失常可能是由于心臟缺血、代謝紊亂、心肌炎或QT間期延長所致（圖3）。通常來講，單形性室速是新冠肺炎中最常見的室速類型。其是結(jié)構(gòu)性心臟疾病（如心梗、心肌炎）所致，而多形性室速（包括TdP）是功能性心臟病（如藥物毒性、電解質(zhì)異常、QT間期延長、急性心肌缺血）所致。

 

圖3 新冠患者（之后被診斷為心肌炎）非持續(xù)性室速心電圖

 

目前，尚未明確為什么有些新冠患者會發(fā)生室性心律失常，有些患者則不會，因此也不明確是否可以應(yīng)用抗心律失常藥物來預(yù)防室性心律失常的發(fā)生。

 

在進行合并室性心律失常的新冠患者管理時，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)護理措施。積極尋找并治療潛在原因，如缺氧、代謝紊亂或電解質(zhì)異常，以及藥物副作用。

 

在QT間期延長的多形性室速/室顫患者中，可將鉀離子水平優(yōu)化至4.5 mmol/L，將鎂水平優(yōu)化至2.0 mmol/L以上；必要時可起始輸注異丙腎上腺素治療，考慮超速起搏，并停止應(yīng)用任何可導(dǎo)致QT間期延長的藥物。

 

此外，在選擇抗心律失常藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎，如胺碘酮可通過延長QT間期增加Tdp風(fēng)險。

 

目前，尚不明確是否需要通過植入心臟除顫器來治療新冠肺炎患者的心律失常。心臟除顫器通常用于結(jié)構(gòu)/傳導(dǎo)異常的患者。然而，大部分心臟受累的新冠患者并沒有結(jié)構(gòu)性心臟病證據(jù)，炎癥可能是誘發(fā)心律失常的可逆病因。

 

3.房室傳導(dǎo)阻滯和心動過緩

 

在新冠患者中，心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約占心律失常的12%。Amaratunga和Chinitz等認為，高級別房室傳導(dǎo)阻滯是新冠患者預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)，也是即將發(fā)生心血管衰竭的標(biāo)志。

 

目前，新冠患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的確切機制尚不清楚。眾所周知，心臟傳導(dǎo)阻滯可能是心肌炎的一種表現(xiàn)。然而，報道顯示，即使在心室功能和心臟生物標(biāo)志物正常或接近正常的患者中也會發(fā)生新冠相關(guān)房室阻滯。

 

亞臨床心肌炎也被認為是房室傳導(dǎo)阻滯的可能原因。一則病例報告顯示，心臟核磁共振在沒有心肌損傷證據(jù)的患者中也觀察到了室壁水腫現(xiàn)象（心肌炎癥狀）。

 

急性感染時發(fā)生的房室傳導(dǎo)阻滯通常會自行消退。在進行新冠合并房室阻滯患者的管理時，應(yīng)首先治療可逆原因和潛在疾病。在任何級別的房室傳導(dǎo)阻滯患者中，均應(yīng)避免使用可導(dǎo)致房室阻滯的藥物。

 

與非新冠患者典型的房室傳導(dǎo)阻滯相似，一度房室傳導(dǎo)阻滯無需治療；不穩(wěn)定的二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯或需進行阿托品或經(jīng)靜脈起搏治療。有癥狀的二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者可植入永久起搏器。

 

4.QT間期延長

 

＞13%的新冠患者會出現(xiàn)QT間期延長。盡管某些抗病毒藥物、抗生素和抗心律失常藥物具有QT間期延長的副作用，但新冠肺炎也可通過炎癥、腎功能不全、心臟受累和電解質(zhì)紊亂等增加患者QT間期延長的風(fēng)險。

 

與QTc間期延長相關(guān)的電解質(zhì)紊亂包括低鉀血癥、低鎂血癥和疑似低磷血癥；這些或由新冠肺炎所致腹瀉、尿鉀排泄和血管內(nèi)液體失衡引起。

 

通過以下措施，可將QT間期延長患者發(fā)生TdP的風(fēng)險降至最低：

?檢測危險人群的電解質(zhì)水平，尤其是鉀和鎂；

?維持鉀離子水平在較高的正常范圍（＞4.5 mmol/L）；

?謹(jǐn)慎使用已知的可導(dǎo)致QT間期延長的藥物，在使用前進行風(fēng)險/獲益分析。

 

結(jié)語

 

?SARS-CoV-2病毒可通過對心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)的直接損傷，以及對其他器官/系統(tǒng)的間接影響，導(dǎo)致缺氧、斑塊破裂、電解質(zhì)和液體紊亂、兒茶酚胺激增、炎癥改變和細胞因子風(fēng)暴等，進而誘發(fā)心律失常。

 

?房顫是新冠患者最常見的心律失常。除此之外，患者還可發(fā)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常和TdP 。

 

?在管理心律失常患者時，應(yīng)注意將風(fēng)險降至最低，并治療導(dǎo)致心律失常發(fā)生的潛在原因。

 

?在治療時，應(yīng)關(guān)注QT間期延長，因為除藥物治療外，新冠本身可使QT間期延長。

 

?明確新冠相關(guān)心律失常知識及其注意事項，有助于急診醫(yī)生進行新冠患者救治。

 

醫(yī)脈通編譯自：Leen Alblaihed, William J.Brady, TareqAl-Salamah, et al. Dysrhythmias associated with COVID-19: Review and management considerations. The American Journal of Emergency Medicine. 2023; 64: 161-168.