心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，日常小小感冒也能誘發(fā)心衰，更別說是新冠病毒，從近期門急診涌入大量呼吸急危重癥患者看，這個病毒確實不容小覷，年老體弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并發(fā)肺部細菌感染，甚至出現(xiàn)“白肺”，即使沒有侵犯到肺部，但新冠病毒感染導致發(fā)熱，機體產(chǎn)生應激，交感神經(jīng)興奮容易誘發(fā)和加重心衰，所以任何類型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保護和關注對象，面對來勢洶洶的新冠病毒，如何安全平穩(wěn)的闖過這一關，是患者本人及家屬最擔心的問題，可建議采取策略如下：

作者：張銘 

單位：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布。

1.未雨綢繆，防患未然，主動識別受新冠病毒影響的高危人群

合并心血管基礎疾病的高危人群具有以下特征：各種原因（急性心肌梗死、擴張性心肌病、嚴重瓣膜性心臟病、先天性心臟病未及時救治）導致慢性心力衰竭患者，如心臟明顯增大，射血分數(shù)明顯降低的明確心衰患者。

而那些只是單純有高血壓或者冠心病已經(jīng)成功做了支架或已經(jīng)搭過橋手術或者心臟瓣膜病已經(jīng)成功手術的患者，這部分患者雖然也算合并心血管基礎疾病，但這部分人群受新冠影響和健康群體差別不大，做到心中有數(shù)，不必擔心過度，絕大多數(shù)沒有必要去醫(yī)院就診，不要輕易打120，把寶貴的醫(yī)療資源留給急危重癥患者，避免醫(yī)療擠兌。

2.治療心衰的四大核心藥物不能隨意停藥、減藥，主動恢復甚至加大利尿劑治療劑量

在新冠大流行期間更應該嚴格遵醫(yī)囑服用藥物，更不能隨意停藥減藥，原則上治療心衰的四大核心藥物[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑+鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑]一種也不能漏掉！已經(jīng)停用利尿劑治療或者以前隔三差五的服用速尿片來減少容量負荷治療患者，近期利尿治療力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，保證出量大于入量，以防止新冠感染后猝不及防打擊，導致急性左心衰發(fā)作。

3.兵馬未動，糧草先行，提前備好療效確切的抗病毒藥物

對于家中有明確心衰的患者，最好備一些真正能夠抗病毒的藥物，比如Paxlovid和阿茲夫定等抗病毒藥物可能會有效縮短新冠病程，減少反復發(fā)熱出現(xiàn)，可以有效預防進展為重癥，幫助患者度過難關，推薦藥物利托那韋和阿茲夫定片。一旦確診新冠，應該盡早使用Paxlovid，最好是發(fā)病前三天，抑制病毒復制，縮短病程，一旦出現(xiàn)“白肺”，已經(jīng)沒有用了。

4.盡快控制發(fā)熱，降低機體的耗氧量和代謝至關重要

如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒沒有攻擊到肺部或者沒有合并肺部細菌感染，單純的發(fā)熱也是容易誘發(fā)心衰的。發(fā)熱導致心率增快，整個機體的耗氧量會增加，耗氧量增加就意味著心臟會做更多的工作。如果原來的心臟功能已經(jīng)下降，處于代償期，感染新冠的打擊更是雪上加霜，極易誘發(fā)急性左心衰的發(fā)作，所以積極解熱鎮(zhèn)痛，緩解癥狀的治療也非常關鍵，解熱鎮(zhèn)痛藥物配合物理降溫盡快控制發(fā)熱，可以有效預防急性心衰發(fā)作。

5.嚴格限制水鹽攝入，每天記好出入量，保證每天出量大于入量

和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒發(fā)燒期間，避免大量喝水、補液和輸液，適量喝水，不渴就行，飲食可能更加清淡一些，否則會加重心臟的容量負荷。但要注意補充氯化鉀，防止低鉀血癥。

6.哪些癥狀是心衰加重預警信號

如果通過上述手段干預，當身體出現(xiàn)以下癥狀時，需要警惕心衰加重，這種情況需要盡快的去醫(yī)院系統(tǒng)救治。

1）呼吸困難

這是左心衰竭最早和最常見的癥狀。病情較輕的患者僅僅于較重的體力勞動時發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失。隨病情進展，逐漸出現(xiàn)輕度體力活動即感到呼吸困難，嚴重者在休息時也感到呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位休息。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的另一種表現(xiàn)，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情輕的患者坐起后幾分鐘癥狀消失，嚴重的患者可持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫和口唇紫紺。

2）水腫

與腎臟引起的浮腫不同，心衰引起的水腫多先見于身體低垂的部位，比如下肢，臥床患者常表現(xiàn)在腰、背及尾椎骨周圍等部位，按壓可出現(xiàn)凹陷，嚴重的患者可出現(xiàn)全身水腫。下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。部分患者還會出現(xiàn)胸腹腔積液。

3）咳嗽和咳痰

心衰患者常常出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，嚴重者可表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫痰或血痰，多與呼吸困難并存。很多患者常被誤診為肺部感染。此癥狀是心衰引起肺泡和支氣管黏膜淤血、滲出所致。

5）其他

嚴重心衰引起腦缺氧時，患者還可出現(xiàn)嗜睡、眩暈、眼前發(fā)黑、意識喪失、抽搐等癥狀。

7.擬服用新冠特效藥Paxlovid的心衰患者，還能正常服用其他心血管藥物嗎？

心腦血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此類人群更可能在新冠特效藥Paxlovid（中文名稱為奈瑪特韋/利托那韋片）中獲益。新冠特效藥Paxlovid中含有奈瑪特韋和利托那韋兩種成分。其中，利托那韋可增加或降低某些心腦血管藥物的濃度和作用時間，共同給藥時可能會導致顯著的藥物相互作用，并可能導致潛在的嚴重不良反應。

Paxlovid與常見心腦血管疾病藥物之間的相互作用和推薦如下：

 注：

 ?紅色：禁止合用：a)合用影響Paxlovid療效；b)合用導致藥物濃度過高；引起嚴重不良反應；c)停藥，考慮Paxlovid療程結(jié)束3天后恢復給藥；

?橙色：存在明顯相互作用，最好停藥或換藥：停藥或換為其他替代藥物；如必須合用，需密切關注患者癥狀，及時停藥；

?黃色：存在較弱的相互作用，可以合用：無需采取措施，僅部分通過CYP3A4代謝，相互作用較弱，發(fā)生嚴重不良反應的風險低。

?綠色：可以合用：無相互作用。

（1）β受體阻滯劑

無相互作用，可以聯(lián)合應用：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛。

（2）降脂類藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非諾貝特；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應用：依折麥布；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；

禁止合用：辛伐他汀。

（3）抗凝/抗小板藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應用：阿司匹林、雙嘧達莫、依諾肝素、肝素；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：華法林和艾多沙班；

禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。

（4）降壓藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奧美沙坦；

相互作用較弱，可以合用：厄貝沙坦、氯沙坦；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：纈沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫?和特拉唑嗪。

（5）利尿劑

無相互作用，可以聯(lián)合應用：呋塞米、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應用：托拉塞米。

（6）降糖藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應用：阿卡波糖、二甲雙胍、利格列汀、西格列汀、利拉魯肽、達格列凈、恩格列凈、格列美脲和格列吡嗪。

專家簡介

張銘教授

? 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授（破格晉升），博士研究生導師，美國梅奧醫(yī)學中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才心血管內(nèi)科學科骨干，國家自然基金評審專家，以第一作者或通訊作者在《歐洲心臟病學雜志》（EHJ）等專業(yè)期刊發(fā)表SCI論文20余篇。

? 主編《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》《心血管科醫(yī)師日記與點評》《內(nèi)科疑難病例討論-循環(huán)分冊》，對心血管疑難及急危重疾病的診斷和治療積累了豐富的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗；擅長復雜冠心病的介入治療，協(xié)助全國各地30余家醫(yī)院開展冠心病的介入手術治療和學術指導，在患者口碑和聲譽名列前茅，連續(xù)4年入選中國好大夫榜榜單，吸引了來自全國各地8000余名患者就診和接受手術治療。

參考文獻：Abraham S, Nohria A, Neilan TG, et al. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol.  2022 Nov 15; 80(20): 1912-1924.