心力衰竭（HF）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發病率高，死亡率高，是嚴重影響患者生命質量的心血管病之一。隨著近年來心衰研究的蓬勃發展，心衰治療藥物也不斷涌現，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。使心衰住院率和死亡率明顯下降。特別是2014年以來，里程碑式的臨床研究越來越多，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2抑制劑）等，成為治療心衰的明星藥物。

不同的心衰治療藥物的啟動時機是怎樣的呢？在第十五屆東方心臟病學會議（OCC 2021）上，復旦大學附屬華山醫院心內科高秀芳教授結合最新臨床研究和指南共識進行了分享。

ARNI的啟動時機

1.新診斷心衰是直接使用ARNI，還是先使用ACEI/ARB，必要時再切換ARNI？

PARADIGM-HF等研究已經證實了沙庫巴曲纈沙坦的療效。但在臨床實踐中，新診斷心衰能不能直接啟動ARNI需要辯證看待，有此顧慮主要是考慮到血管性水腫這一安全性問題。從PARADIGM-HF、PARAGON-HF以及TRANSITION研究數據可以看出，ARNI組發生血管性水腫的風險高于ACEI/ARB，但無統計學差異。

因此，新診斷的心衰建議直接啟動ARNI，沒有必要因為這一顧慮就先啟動ACEI/ARB。

2.急性失代償期心衰，使用ARNI是否安全？

PIONEER-HF和TRANSITION研究顯示，急性失代償期心衰使用ARNI要在血流動力學穩定的情況下，即收縮壓（SBP）≥100mmHg至少6小時，且在簽署知情同意前24小時不使用靜脈注射利尿劑、血管擴張劑等。另外，研究結果提示，在出院前啟動ARNI，患者耐受性良好，安全性較高。

因此，急性失代償期心衰在血流動力學穩定后啟動ARNI更安全。長期使用ARNI的心衰患者，急性失代償期若血流動力學穩定，也無需停藥。

SGLT2抑制劑的啟動時機

從SOLOIST-WHF研究來看，納入的心衰惡化患者（n=1222）是在出院前用藥（索格列凈 vs 安慰劑），主要研究終點為心血管死亡、因心衰住院及緊急就診發生率。結果顯示，索格列凈組的主要終點事件發生率低于安慰劑組（51.0 vs 76.3；HR 0.67；95%CI 0.52-0.85；p<0.001，如圖1所示），表明索格列凈治療急性心衰發作療效顯著。這給到臨床有效提示，在心衰急性早期可啟動SGLT2抑制劑。

MRA的啟動時機

MRA與RAS抑制劑同時使用，還是在RAS抑制劑劑量達目標值或最大耐受之后使用？

RALES研究和EMPHASIS-HF研究可以給到臨床提示。兩項研究納入的患者基本上是在使用ACEI/ARB之后再比較MRA與安慰劑的療效。

眾所周知，RAS抑制劑存在醛固酮逃逸現象，研究中的療效可能來自于糾正該現象后所得。因此，MRA的啟動時機還是應在RAS抑制劑之后。另外，兩種藥物均有致高鉀血癥的風險，建議RAS抑制劑應足量使用，再增加MRA的使用。

β受體阻滯劑的啟動時機

2021年，McMurray JJ等人在Circulation雜志上發表了一項述評，文中提出β受體阻滯劑的啟動順序在第一步（如圖1）。實際上，β受體阻滯劑的啟動時機受多種因素影響，包括血壓（血流動力學穩定）、液體潴留（無明顯水鈉潴留）、心率等。

圖1 McMurray JJ等提議的新用藥步驟

這些藥物是先聯合使用還是先遞增劑量呢？近期一項薈萃分析就此問題給出了回答。2020年，Vaduganathan M等在Lancet雜志上發表的一項研究將DAPA-HF、PARADIGM-HF和EMPHASIS-HF三大研究數據進行比較，結果顯示，更早啟動聯合用藥的獲益明顯優于傳統用藥。

綜上所述，心衰領域近十年內出現了多種改善預后的新型藥物，原有的治療心衰金三角也進行了更新。ARNI較ACEI/ARB具有療效上的優勢，在血流動力學穩定的情況下，早期直接啟動是安全的。MRA在心衰方面的臨床證據都是在合用RAS抑制劑的情況下取得的療效，建議優先啟動RAS抑制劑。SGLT2抑制劑建議在血流動力學穩定的情況下，出院前啟動。β受體阻滯劑的啟動建議綜合考慮心率、血壓和體液豬留的情況，盡早啟動。