作者：李藝 劉彤 谷云飛

病例摘要

一名60歲左右的患者因胸骨后疼痛、大汗與頭暈2小時就診，除外，患者無其他史。患者心率為68次/分，血壓112/78 mmHg。心臟查體示心音遙遠，未聞及雜音或奔馬律。

圖A為患者入院時12導聯（ECG）。除可能的左室肥厚診斷外，心電圖可見一度房室阻滯（AVB）及下壁與前壁導聯ST段抬高。患者接受緊急心導管檢查，提示冠狀動脈單支血管病變伴急性血栓性閉塞。

提問：罪犯血管最可能在哪里？為什么患者被送往導管室前確定可能梗死部位很重要？

 圖A 一名老年患者急性胸痛時的入院心電圖

 圖B 入院心電圖放大模式

箭頭所示為竇性P波。可見顯著的一度房室阻滯伴580 ms PR間期。注意下壁導聯輕微的上凹型的ST段抬高，V2-V4導聯ST段弓背抬高，但V5導聯ST段未見抬高，V6導聯ST段壓低。上述表現是急性右冠狀動脈近端閉塞導致小范圍下壁心肌梗死與廣泛右室梗死的特征。

心電圖解讀

心電圖（圖A）示竇性心律，一度房室阻滯，PR間期580ms。放大的心電圖（圖B）中，箭頭所示為竇性P波。下壁導聯可見QRS波群終末切跡和輕微的上凹型的ST段抬高，與良性早復極心電圖改變一致。然而，嚴重的胸骨后胸痛、一度房室阻滯以及I、aVL導聯ST段對應性壓低的臨床表現都提示為缺血所致。除下壁導聯ST段抬高外，心前導聯ST段呈弓背樣抬高。這種心電圖模式與發出房室結支和右室（RV）分支前的右冠狀動脈（RCA）近端閉塞最相符，后者導致急性下壁和廣泛右室梗死。

臨床診治過程

心導管檢查證實RCA開口有血栓閉塞。冠狀動脈左前降支（LAD）和回旋支通暢。患者接受了血栓抽吸并植入藥物洗脫支架。

左室造影提示輕度下壁低動力改變，左室收縮功能總體維持良好。前壁及心尖部室壁運動未見異常。然而，由于右側，患者在重癥監護病房治療時間延長。

討論

冠狀動脈單支病變中，下壁和前壁ST段同時抬高的主要原因有2個。

急性下壁ST段抬高型合并右室梗死

下壁和前壁ST段同時抬高的更常見原因是急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并右室梗死（RV）。這幾乎總是由于房室結支和右室支發出前的RCA近端閉塞。提示上述影響的心電圖特征包括：

· 通常II、III、aVF導聯輕微上凹型ST抬高；

· 前胸導聯弓背/穹隆形ST段抬高；

· 前胸導聯的穹隆形ST抬高可能反映右室擴張而不是損傷電流；床旁超聲心動圖可明確病因；

· V5和V6導聯無ST段抬高；側胸導聯中，由于右室是一個右前方結構，ST段甚至可能壓低；

· 一定程度的房室阻滯，偶有。

入院心電圖（圖A）可見上述所有特征。

包繞型LAD中段閉塞導致遠端前壁、下壁-心尖梗死

下壁和前壁ST段同時抬高較少見的原因是包繞型LAD中段阻塞導致前壁遠端和下壁-心尖段梗死。心電圖特征包括：

· 下壁導聯ST段抬高；

· 側胸導聯ST段抬高最明顯；

· 不影響房室傳導。

本例患者中，RCA閉塞最重要的線索是顯著PR間期延長，這表明房室結缺血。存在窄QRS波群情況下，LAD閉塞導致的STEMI幾乎不會引起PR間期延長。有趣的是，在上述兩種情況下，盡管ST段廣泛抬高，但左室梗死面積通常較小，左室功能保持相對穩定。然而，那些伴有右室廣泛受累的下壁梗死是增加緩慢型、休克和死亡發生率的高危因素。臨床三聯征包括低血壓、頸靜脈怒張和肺野清晰。

治療具有一定困難。當然，最重要的措施是立即再灌注治療。應避免使用包括硝酸甘油在內的血管擴張劑，應考慮使用血管升壓藥。為了拮抗低血壓，應靜脈補液。但即便如此，必須注意的是：過度的水合作用可能導致室壁較薄且缺血梗死的右室進一步甚至不可逆擴張。

難治病例可能需要使用TandemHeart（成人心室輔助裝置）或臨時RV輔助裝置行機械支持。癥狀嚴重的心動過緩患者可能需要臨時起搏。

要點

· 下壁導聯和前壁導聯ST段抬高的最常見的原因是近端RCA閉塞，常導致左室小范圍下壁梗死，但通常導致廣泛右室梗死，引起RV擴大、RV運動減弱或消失，癥狀性低血壓，甚至右側心源性休克。

· 不支持包繞型LAD閉塞的最重要的證據包括存在房室傳導異常和前壁導聯穹隆型ST段抬高，而側胸導聯無ST段抬高。

· 即使左室功能維持良好，此類患者發生心律失常、癥狀性低血壓甚至死亡風險也很高。

· 除緊急再灌注治療外，應避免使用包括硝酸甘油在內的血管擴張劑，盡管經常出現頸靜脈怒張，也應考慮靜脈輸液。

參考文獻：Beam KL, Barlock TK, Littmann L. AcuteMyocardial Infarction With Diffuse ST-Segment Elevation: Where Is the Culprit?JAMA Intern Med. 2021 Jun 21. PMID: 34152376.