風濕性疾病可誘發心包炎，尤其是結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡（SLE）。風濕性疾病心包炎的治療取決于具體的風濕性疾病診斷以及合并癥。本文將介紹各類風濕性疾病心包炎的治療方法，供大家臨床參考。

疾病概述

心包炎可以是全身性風濕性疾病的一種表現，包括無癥狀心包積液、急性和復發性心包炎、心包填塞以及罕見的縮窄性心包炎。心包疾病的患病率取決于具體的自身免疫性疾病，在SLE患者中患病率最高。心包炎也可見于其他結締組織病，包括類風濕關節炎、干燥綜合征和系統性硬化癥，以及系統性血管炎、結節病和自身炎癥綜合征（圖1）。

圖1 與心包炎相關的全身性自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病

注：TRAPS，腫瘤壞死因子受體相關周期性發熱綜合征；CAPS，冷吡啉相關周期性綜合征。

 

風濕性疾病患者在行超聲心動圖或其他影像學檢查時可偶然發現心包積液；心包炎也可能是自身免疫性疾病或自身炎癥性疾病的初始表現。因此，對于無明確基礎病因的心包炎患者，應進行詳細的病史采集、系統回顧和體格檢查，以評估患者是否患有風濕性疾病（表1）。實驗室評估應以初始病史和檢查結果為指導。臨床實踐中常采用抗核抗體（ANA）檢測，但低水平ANA滴度（1:40-1:80）可見于無任何系統性自身免疫性疾病的特發性復發性心包炎患者。當懷疑心包炎患者可能存在風濕性疾病時，建議請風濕科會診。

 

表1 與風濕性疾病相關的病史、系統回顧和初始實驗室檢查

 

疾病管理

對于偶發心包積液或輕微癥狀性心包炎的風濕性疾病患者，應遵循一般的治療指南。對于癥狀性心包炎患者，一線藥物包括非甾體抗炎藥（NSAID）和秋水仙堿，與特發性心包炎治療選擇相同。二線治療，特發性心包炎通常使用低劑量或中等劑量糖皮質激素（0.2-0.5mg/kg）；但治療活動性SLE或血管炎復發時，可能需要更高劑量，包括1mg/kg潑尼松（或等效藥物），偶爾需要甲潑尼龍沖擊治療。應與風濕科醫生合作，確定糖皮質激素使用劑量和逐漸減量方案。

 

在糖皮質激素逐漸減量時，心包炎發作可使用類固醇保留劑，例如白介素-1受體（IL-1）阻滯劑。開始應用免疫抑制劑治療時，建議進行乙型和丙型肝炎血清學檢查，篩查潛伏性結核病，并確保患者在開始治療前，盡可能接種疫苗預防疾病。由于感染風險增加，IL-1抑制劑與其他免疫抑制療法聯合使用時應謹慎。

 

靜脈注射免疫球蛋白可用于治療難治性心包炎；當有其他使用指征、擔心免疫抑制或難治性病例時，可以考慮使用靜脈注射免疫球蛋白。

 

表2 用于治療心包炎和風濕性疾病的藥物及注意事項

 

系統性紅斑狼瘡

SLE是一種系統性自身免疫性疾病。超過50%的SLE患者有一定程度的心包受累，大多數患者無癥狀或偶發心包積液，也可發生急性心包炎和罕見的心包填塞。SLE心包炎的治療選擇通常取決于其他器官受累及合并癥。

 

NSAID可用于無明顯腎臟疾病的輕度SLE心包炎患者。秋水仙堿可有效治療SLE心包炎，但由于該人群的復發風險高，可能需要延長治療3個月以上。糖皮質激素可用于治療SLE的其他器官表現和SLE心包炎，但具有明顯的短期和長期不良反應。因此，應在最短時間內以最低有效劑量使用糖皮質激素，并考慮使用類固醇保留劑。對于伴心包填塞的嚴重SLE心包炎患者，可選擇心包穿刺術或心包開窗術。

 

用于治療SLE的其他免疫抑制劑包括羥氯喹、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、鈣調磷酸酶抑制劑、環磷酰胺和貝利尤單抗；根據疾病的嚴重程度和特定的器官表現選擇藥物。對于難治性或復發性SLE心包炎以及妊娠的SLE心包炎患者，可考慮將硫唑嘌呤作為類固醇保留劑應用。其他類固醇保留劑的相關證據有限，但專家共識也支持使用嗎替麥考酚酯治療SLE心包炎。

 

近期，IL-1抑制劑在復發性心包炎患者中顯示出良好的療效。但目前，關于IL-1抑制劑在SLE患者中的數據有限，有病例報告了在其他治療失敗的SLE患者中使用Anakinra治療難治性心包炎。在NSAID和秋水仙堿治療無效或存在禁忌證的難治性或復發性SLE心包炎患者中，可考慮使用Anakinra和利納西普。

 

血管炎

血管炎是主要累及血管壁的自身免疫性疾病，炎癥細胞浸潤血管壁，導致缺血、血栓形成、終末器官損傷或動脈瘤形成。患者常出現全身癥狀，炎癥標志物升高，也可出現其他終末器官功能障礙。在抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎中，心包炎在嗜酸性肉芽腫性多血管炎中最常見，發生率為14.4%，在肉芽腫性多血管炎中發生率為4.3%，在顯微鏡下多血管炎中發生率為5.2%。

 

大多數伴心包炎的ANCA相關性血管炎患者患有嚴重的血管炎，可使用高劑量類固醇聯合利妥昔單抗或環磷酰胺進行相應治療。除川崎病外，中等或大血管炎很少發生心包炎。

 

自身炎癥綜合征

周期性發熱綜合征，如家族性地中海熱、TRAPS和CAPS，是由導致先天免疫系統激活的特異性基因突變引起的家族性疾病。患者可能出現反復發作的發熱、漿膜炎、皮疹、口腔潰瘍、胃腸道癥狀和關節痛；在疾病發作期間很少發生心包炎。

 

心包炎也見于全身型幼年特發性關節炎和成人斯蒂爾病，其治療方法包括DSAID、秋水仙堿、糖皮質激素和IL-1阻滯劑。

 

小結

自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病可出現一系列心包疾病。對于有炎癥特征或終末器官功能障礙的心包炎患者，應高度懷疑風濕性疾病。風濕性疾病心包炎的治療，應以特定的風濕性疾病診斷、其他器官受累以及用于治療基礎疾病的其他免疫抑制劑為指導，與風濕科醫生合作可能獲益更好。

 

醫脈通編譯自：Yumeko Kawano, Candace Feldman, Leonard S. Lilly, et al. Management of Pericarditis in Rheumatic Diseases. ACC. 2022 Dec 05.