患者60多歲，女性，因“呼吸短促、背痛2周，當天清晨背痛加劇”入急診就診。患者有宮頸癌遠期病史，近期發(fā)現膀胱陰道瘺，肝臟及肺部有轉移性病變。幾周前行經皮雙側腎造口術。另外，患者有吸煙史（40包/年），無已知心血管疾病。入院時，血壓105/65 mmHg，心率94次/分，呼吸16次/分。頸靜脈壓輕度升高，心臟檢查可聞及明顯奔馬律和柔和的收縮期射血雜音，肺部檢查顯示基底部濕啰音，存在2級及以上的下肢水腫。入院時行12導聯心電圖檢查如圖所示。

 

 

問題：該患者是否為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），如何進行下一步治療？

 

解析及臨床治療

 

初始心電圖顯示竇性心動過速；aVF、II、III以及V3至V6導聯存在ST段抬高；aVR導聯有ST段壓低。QRS波群出現尖銳的R波，隨后出現凸形ST段抬高，以及彌漫性T波倒置和QT間期延長。

 

基于心電圖結果，患者進行緊急冠狀動脈造影，顯示無明顯冠狀動脈疾病。其他檢查結果顯示，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為17286 pg/mL（參考值＜125 pg/mL），高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）為772 ng/L（參考值＜14 ng/L），2小時后降至715 ng/L。超聲心動圖顯示收縮期心尖氣球樣變，伴心尖、心尖間隔和下壁運動減弱。左心室射血分數為33%。另外還觀察到二尖瓣的收縮期前向運動。

 

患者接受指南指導性藥物治療射血分數降低的心力衰竭。然而，在第5天，患者出現低血壓，伴有繼發(fā)于心源性休克的低灌注體征，可由動態(tài)左室梗阻和超聲心動圖證實，反復超聲心動圖顯示射血分數惡化（25%）。與患者及其家屬共同商議后進行姑息治療。心電圖結果保持不變，直到患者出現室性心動過速，之后迅速惡化并死亡。

 

討論

本病例中ST段抬高的特殊形態(tài)被稱為尖頂軍盔征（SHS）。其特征是出現穹頂和尖峰，在寬大基底向上凸弧的頂部附近出現尖銳的QRS波。等電位線的抬高先于QRS波，之后是一個尖銳的R波，再之后為凸面向上的ST段抬高。

 

本病例中，下壁導聯和V4至V6導聯中可觀察到凸弧形假性ST段抬高。

 

在高腎上腺素能狀態(tài)的危重患者中，如膿毒癥、顱內出血、星狀神經節(jié)消融以及本病例患者的Takotsubo心肌病，整個胸前導聯均可見SHS。SHS被認為是由于復極延長或QT間期極度延長而發(fā)生，“頭盔”向上移動表示先前的巨大T-U波與QRS波群重疊。盡管精確的電生理學相關性仍難以確定，但SHS與危重癥相關，與本病例一樣，預示著預后不佳。

 

因可能表現為胸痛、呼吸困難、心源性休克或危及生命的心律失常，Takotsubo心肌病在臨床和心電圖方面類似急性冠狀動脈綜合征。Takotsubo心肌病發(fā)作前通常有情緒、身體或兩者聯合觸發(fā)因素。心電圖通常表現為3個階段的典型動態(tài)變化：最初ST段偏移出現在發(fā)病數小時內，隨后出現T波倒置和QT間期延長。最后，數周至數月后心電圖改變消失，心室功能恢復延緩。在ST段抬高的情況下，可能很難與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。

 

Frangieh等人提出了以下心電圖特征，可用于區(qū)分Takotsubo心肌病與STEMI，特異性超過95%，但敏感性較低（＜25%）：

?aVR導聯中ST段壓低，

?aVR導聯中ST段壓低，V1導聯中無ST段抬高，無異常Q波，

?aVR導聯ST段壓低伴前壁、下壁或前間壁導聯ST段抬高。

 

以上特征均可在本病例患者的心電圖中觀察到。此外，彌漫性T波倒置和QT間期延長的存在高度提示Takotsubo心肌病。盡管證明冠狀動脈沒有明顯的阻塞性疾病是診斷Takotsubo心肌病的必要條件，但導管插入術的時機可根據心電圖結果和臨床表現進行個體化選擇。

 

高達10%的Takotsubo心肌病患者，尤其是持續(xù)性前壁ST段抬高和左心室射血分數嚴重受損的患者，會出現心源性休克。此外，15%的患者存在左心室流出道梗阻，與本病例患者相同，會導致血流動力學紊亂，并限制復蘇的選擇（因血管活性藥物通常會加劇流出道梗阻）。

 

結語

?SHS與STEMI相似，其特征為QRS波群前等電位線上移，R波尖銳，之后ST段凸面抬高。

?SHS與危重癥和高腎上腺素能狀態(tài)相關，預示預后不良。

?幾種心電圖特征，如aVR導聯ST段壓低，V1導聯無ST段抬高，以及前壁、下壁或前間壁導聯出現異常Q波或ST段抬高等，對Takotsubo心肌病具有高度特異性（但不敏感）；其診斷需行冠狀動脈造影。

?高達10%的Takotsubo心肌病患者，特別是左心室功能嚴重受損、左心室流出道梗阻和持續(xù)ST段抬高的患者，會發(fā)生心源性休克。

 

信源：

Jimenez JV, Banna S, Desai N. A Peculiar ST Elevation Mimicking STEMI. JAMA Intern Med. Published online December 27, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.5070.