心力衰竭是各種心臟病發展的終末階段，即使進行綜合治療，患者預后仍然很差。其中，重癥心衰患者的年死亡率高達60%，約1/3新發重癥心衰患者于診斷后6個月內死亡。重癥心衰的治療難點有哪些？臨床中如何應對？在2021中國國際心衰大會（CIHFC）上泰達國際心血管病醫院宋昱教授強調，對于重癥心衰應根據病因進行個體化治療。

 

醫脈通：重癥心衰患者死亡率高、預后差，其治療和管理面臨著巨大挑戰，您認為重癥心衰的治療難點有哪些？

宋昱教授：重癥心衰范疇廣泛，目前尚無明確定義，一般是指嚴重到影響生命的一組心功能不全、合并其他臟器功能障礙（如呼吸衰竭、腎臟衰竭等）的晚期綜合征。重癥心衰的治療難點在于不同原因導致的心衰治療方法不同，同時既要維護心功能又要保護其他臟器功能。

例如，瓣膜性心臟病以及其他結構性心臟病導致的重癥心衰，需要外科治療；腫瘤化療導致的心肌病最后也可以發展到重癥心衰，其管理一方面考慮化療藥物調整，另一方面要保護心功能。此外，重癥心衰患者常伴有多臟器的功能不全，甚至多臟器功能衰竭，給心功能的維護增加了難度，所以重癥心衰患者的死亡率非常高。

醫脈通：重癥心衰的藥物治療方面有哪些要點和注意事項？

宋昱教授：治療心衰的藥物有幾大類，包括利尿劑、血管擴張藥物、正性肌力藥物以及縮血管藥物等，這些藥物的適應證、禁忌證、使用時機和劑量的調整都需要注意。

以利尿劑為例，重癥心衰患者常出現低鈉、水腫等情況。治療中首先需要鑒別低鈉血癥，選擇合適的利尿劑，否則不能有效控制容量，穩定內環境，同時還可能造成腎臟損害。

再如正性肌力藥物的使用，需要注意以下幾點：（1）重癥心衰患者是否需要使用正性肌力藥？（2）現有正性肌力藥物作用機理和靶點不同，重癥心衰患者在不同階段需要使用哪種正性肌力藥物？（3）重癥心衰患者怎么調整和適時停用正性肌力藥？

正性肌力藥物包括幾大類：Na+-k+-ATP酶抑制劑、洋地黃類藥物、β受體激動劑（多巴胺、多巴酚丁胺）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）以及磷酸二酯酶抑制劑（米力農）。這些藥物有不同的特點，所以對于不同的病因和疾病階段，適當地選用不同靶點的正性肌力藥物，才能達到更好的治療效果。

在使用藥物時一定要注意它的使用時機、適應證、禁忌證、藥物間相互作用等，在重癥心衰患者治療中甚至可能是矛盾的。例如，重癥心衰患者出現低血壓，能不能使用血管擴張劑，這都是藥物使用中面臨的挑戰，需要豐富的臨床經驗和技巧。

醫脈通：對于藥物治療效果不理想的重癥心衰，可以考慮器械輔助治療。請介紹一下器械治療在重癥心衰中的應用？

宋昱教授：器械輔助治療是重癥心衰治療的突破點。器械輔助治療分兩個方面，一方面是心臟輔助器械，另一方面是臟器輔助器械。

心臟輔助器械包括Impella、VA-ECMO等，還有我院正在進行臨床試驗的左心輔助裝置（VAD）。VAD是把機械泵直接植入在心尖部，通過機械泵使左室卸載，提高心輸出量，改善臟器灌注。延長患者生命、改善生活質量和減少再住院率。是終末期心衰治療的新手段。

重癥心衰時會導致臟器功能不全和臟器功能衰竭，比如呼吸衰竭、腎衰、肝衰竭等，治療過程中同樣需要器械輔助。如果出現呼吸衰竭，我們要積極地使用呼吸輔助裝置，如呼吸機；如果出現腎衰竭，我們要積極進行腎臟輔助治療，即血液凈化技術，包括血液濾過、血液透析以及二者聯合使用；如果出現肝衰竭，可以進行血漿透析，清除有害物質。總之，對于重癥心衰患者，除了關注心臟功能變化之外，還要特別重視呼吸、腎臟和肝臟功能，如果出現問題，要及時給予早期輔助，才能取得更好的效果。