冠心病（CAD），又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，可分為急性冠脈綜合征（ACS）或慢性冠脈綜合征（CCS）。隨著社會人口老齡化進程的推進，老年心血管病負擔逐年增加，合并癥多、器官功能衰退、并發癥發生率高等因素使得老年人心血管病的診療成為我國心血管醫療領域的難點與重點之一。老年冠心病患者該如何診療？近日，發表的《老年心血管病多學科診療共識》給出解答。

冠心病分類

CAD可分為ACS和CCS。

ACS又可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。后者又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）。

CCS是指除ACS之外的CAD不同發展階段。臨床最常見的CCS包括6種：

①疑似CAD和有“穩定”心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難的患者；

②新岀現的心衰或左室功能障礙，懷疑為CAD的患者；

③無癥狀或癥狀穩定的發病1年以內的ACS患者或近期行血運重建的患者；

④無論有無癥狀，最初診斷或血運重建后1年以上的患者；

⑤心絞痛、疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；

⑥篩查時發現的無癥狀性CAD 患者。

老年CAD患者有哪些特點？

1.老年CAD患者的患病率高、預后差

老年患者（年齡≥75歲）因合并癥（如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等）高發而增加了CAD 的發病風險和死亡率。20%~70%老年急性心肌梗死患者合并心力衰竭、心律失常、低血壓或心源性休克。高齡老年心肌梗死患者的死亡率明顯高于一般成人，80 歲以上急性心肌梗死患者的死亡率為80歲以下者的2倍。

2.老年CAD患者的癥狀不典型，更易漏診或誤診

研究發現僅半數以下的高齡ACS患者有典型心絞痛癥狀，20%~30%老年心肌梗死患者癥狀不典型。有些患者表現為牙疼、咽喉部不適、腹背部疼痛；還有些患者僅為全身虛弱、冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、氣急等。由于早期及時正確診斷和救治是有效降低住院病死率的關鍵。因此，臨床醫師對老年患者需特別注意鑒別診斷。

3.老年CAD患者治療存在復雜性

無論進行保守治療還是侵入性治療，老年CAD患者均更容易出現并發癥，如出血、腎功能衰竭和神經系統損傷，需特別注意。在選擇侵入性治療策略時，推薦盡可能使用橈動脈入路以減少局部并發癥。對老年患者使用藥物洗脫支架（DES）與縮短雙聯抗血小板治療（DAPT）療程相結合，安全性和有效性均有獲益。

如何進行ACS診斷？

ACS的診斷流程分為 6 步（見圖 1）：

①評估癥狀體征→疑診不穩定性心絞痛→遵循 ACS 指南；

②評估患者生活質量及合并疾病→若血運重建無效→藥物治療；

③一般檢查（生化、靜息心電圖等）→左心室射血分數（LVEF）<50% →相關檢查及治療；

④評估驗前概率（PTP）與CAD的臨床可能性→其他原因所致胸痛→適當治療及檢查；

⑤根據CAD的臨床可能性選擇相關的影像學或功能學檢查；

⑥評估不良事件風險，指導后續治療。

圖 1 ACS 的診斷流程

注：BP：血壓；HR：心率；SpO?：血氧飽和度；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTn：心肌肌鈣蛋白；ACS：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非 ST段抬高型急性冠脈綜合征

如何評估相關的其他風險因素？

老年ACS患者屬于極高危人群，須依據臨床表現、心功能和循環狀態、冠狀動脈病變情況以及血清心肌損傷標志物和腎功能等測定，進行綜合風險評估，用以指導治療。對所有高齡 ACS患者，均應計算GRACE、TIMI評分進行缺血風險評估，并用CRUSADE評分評估出血風險，以幫助臨床醫師選擇有效的救治策略和評估預后，如合并其他疾病（如房顫）等，需計算其他風險評分評估。

如何進行CAD治療與管理？

1.ACS患者血運重建治療

理論上，ACS患者的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）無年齡限制。同時，隨著近年來冠脈介入機械的發展和操作技術的改進，高齡ACS患者PCI術后的成功率與年輕患者相似，經橈動脈路徑的出血并發癥風險也明顯降低。因此，對所有 ACS 患者均應遵循指南進行冠狀動脈血運重建治療。ACS患者的血運重建治療指征見圖 2。

圖2 ACS患者血運重建的治療指征

注：NSTE-ACS：非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非 ST 段抬高型心肌梗死；ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經皮冠脈介入術；GRACE：全球急性冠脈綜合征注冊研究

2.CCS患者藥物治療

治療目的為最大限度地增加患者的依從性，控制CCS相關癥狀，并預防心臟不良事件的發生。抗心絞痛藥物的初始選擇取決于患者個體的病情以及與合并癥相關的預期耐受性。同時，要注意藥物之間的潛在相互作用。CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略見圖3。

圖3 CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略

注：BB：β受體阻滯劑；CCB：鈣通道阻滯劑；DHP-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；NDHP-CCB：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；LAN：長效硝酸酯類藥物；CCS：慢性冠脈綜合征

中成藥在改善CAD癥狀方面也有一定療效，首選有證據支持的藥物。寬胸氣霧劑能緩解心絞痛，增加患者運動耐量；愈心痛膠囊可改善心肺運動耐量，減少心絞痛發作；活心丸（水丸）用于氣虛血瘀以及陽虛的 CAD、心絞痛患者；心可舒片具有活血化瘀、行氣止痛的療效，可以改善多種心血管病合并焦慮抑郁等不良情緒。

3.CCS患者的血運重建治療

對于CCS患者，最佳的藥物治療是減輕癥狀、延緩動脈粥樣硬化進展以及預防動脈血栓形成事件的關鍵。在藥物治療的基礎上，心肌血運重建在CCS的管理中起著核心作用，但始終是藥物治療的輔助手段而不是完全取代。血運重建的目標是緩解心絞痛患者的癥狀和（或）改善預后。血運重建的適應證主要是在接受了推薦的最佳藥物治療后仍持續出現癥狀，和（或）血運重建可改善預后的CCS患者。血運重建可改善臨床預后，應優先釆用。CCS 患者的血運重建指征見圖 4。

圖4 CCS 患者血運重建指征

注：CCS：慢性冠脈綜合征；FFR：冠狀動脈血流儲備分數；iwFR：瞬時無波形比率；LVEF：左心室射血分數圖

4.老年CAD患者的治療原則

老年患者多病共患、多重用藥現象普遍存在。同時多存在與年齡相關的藥動學、藥效學改變，各器官、系統功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發藥物不良反應和藥源性疾病。合理用藥是降低藥物不良反應危害的重要前提。老年患者用藥應遵循個體化、優先治療、用藥簡單、適當減量和合理聯合等原則。

高齡 CAD 患者，常存在 5 種以上多重用藥現象，應通過綜合評估，合理化使用藥物。原則如下。

①優先治療：通過評估，結合預后及預期壽命，找出最可能危及生命的疾病優先治療。在藥物選擇方面優先選擇改善臨床預后的藥物，根據臨床指南合理用藥。

②優化藥物：糾正藥物過度使用或劑量不足導致的治療效果不佳等情況，停用療效不確切、臨床獲益證據不足的藥物，慎用只能緩解癥狀、不能改善預后但潛有不良反應或者藥物之間相互作用風險高的藥物。

③平衡利弊：合理配伍，避免藥物與疾病、藥物與藥物之間相互作用等。

④精準治療：老年 CAD 患者常合并房顫、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，聯合用藥風險較高。對于藥物相關潛在不良反應風險明顯增高的患者，可以考慮在基因檢測指導下選擇藥物，但不推薦常規應用。

⑤提高依從性：加強患者教育，簡化治療方案，提高治療依從性。

老年CAD患者的護理方案

護理在老年CAD患者的治療中起著非常重要的作用，包括臨床護理與心理護理。在護理過程中應個體化制定方案，有效解決患者對疾病的擔憂、減少負面情緒，增加對抗疾病的信心，提高生活質量。

醫脈通摘譯自：王增武, 北京高血壓防治協會, 中國卒中學會高血壓預防與管理分會, 等. 老年心血管病多學科診療共識. 中國合理用藥探索, 2022; 19(11): 1-32.