隨著新冠疫情的開放，感染人數(shù)不斷增加。陽之前擔(dān)憂，“陽康”后總該松口氣了吧。結(jié)果又刷到了“陽康后小心病毒性心肌炎”的熱搜。今天，我們就來聊聊心肌炎的那些事兒。

 

1.新冠相關(guān)心肌炎的發(fā)病率高嗎？

 

簡單來講，心肌炎就是心肌的炎癥性病變，可由感染（如病毒、細(xì)菌或真菌）或非感染因素（如自身免疫疾病或過敏等）引起。與其他病毒感染相同，奧密克戎感染后也有一定概率誘發(fā)心肌炎。然而，由于早期的報(bào)告缺乏明確的心肌炎診斷方法，因此目前新冠相關(guān)心肌炎的確切發(fā)病率仍較難確定。有限的病例或研究報(bào)告了新冠相關(guān)心肌炎的發(fā)病數(shù)據(jù)。

 

今年4月， Circulation發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，每1000例因新冠住院患者中，有2.4例患者會(huì)發(fā)生急性心肌炎；若考慮疑似急性心肌炎，每1000例患者中有4.1例患者可能患有急性心肌炎。

 

近期，發(fā)表的一項(xiàng)回顧性分析（1659040例）顯示，住院患者的心肌炎發(fā)生率約為0.4%，且研究顯示，合并心肌炎的新冠患者發(fā)生心源性休克、心源性猝死、急性腎損傷的比例增加，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療和血管升壓藥物治療的比例也增多，住院死亡率也顯著升高。

 

一項(xiàng)前瞻性橫斷面研究（超聲心動(dòng)圖）表明，高達(dá)40%的新冠住院患者或存在心肌功能障礙。

 

納入22項(xiàng)研究277例心臟尸檢患者的薈萃分析顯示，7.2%的患者有典型心肌炎，12.6%的患者有非心肌炎性浸潤，13.7%的患者缺血征象，4.7%的患者發(fā)生急性心梗，47.8%的患者至少存在一種心血管組織病理學(xué)異常，如大血管或微血管血栓、炎癥或管腔內(nèi)巨核細(xì)胞。

 

盡管新冠肺炎患者的尸檢結(jié)果各不相同，但總體而言，非特異性心臟炎癥和/或損傷并不少見，可作為死亡原因的暴發(fā)性心肌炎非常罕見。

 

2.哪些新冠患者更應(yīng)該警惕心肌炎？

 

COVID-19導(dǎo)致心肌損傷的危險(xiǎn)因素較多，如高齡、男性、潛在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血壓、免疫抑制和嚴(yán)重的全身性疾病等。

 

病毒性心肌炎的常見癥狀有呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽和胸痛，部分患者還會(huì)出現(xiàn)胸部不適、疲勞、心悸、暈厥，甚至心源性休克等。

 

3.如何診斷新冠相關(guān)心肌炎？

 

當(dāng)患者存在以下情況時(shí)，可診斷為心肌炎：

?心臟癥狀，如胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等；

? 心肌肌鈣蛋白（cTn）升高；

? 心臟檢查異常：

①心電圖異常，如彌漫性 T 波倒置、ST 段抬高但無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、QRS波持續(xù)時(shí)間延長；

②超聲心動(dòng)圖異常，如左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常；

③CMR異常，如非缺血性晚期釓增強(qiáng)（LGE）；

④活檢或尸檢的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，如心肌細(xì)胞變性和壞死相關(guān)的炎癥性心肌侵潤。

 

4.心肌炎該如何治療？

 

新冠患者發(fā)生急性心臟損傷的機(jī)制包括氧供需失調(diào)、微血管和內(nèi)皮功能障礙、應(yīng)激性心肌病、全身炎癥等。

 

關(guān)于心肌炎的治療，《ACC成人新冠感染心血管后遺癥專家共識(shí)決策路徑》給出如下推薦：

 

?建議確診的輕度或中度心肌炎患者住院治療。暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)在具有晚期心力衰竭、機(jī)械循環(huán)支持和其他先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備/技術(shù)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行治療。

?需要持續(xù)吸氧的患者應(yīng)進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療。

?合并心包受累的患者可應(yīng)用非甾體類抗炎藥來緩解胸痛和炎癥。低劑量秋水仙堿和/或潑尼松可用于持續(xù)性胸痛的治療。

?左心室收縮功能輕度下降和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可進(jìn)行低劑量β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑治療。

?對于疑似或確診為新冠病毒相關(guān)心肌炎的患者，若合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或成人多系統(tǒng)炎癥綜合征，可考慮靜注糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。

?對于活檢證實(shí)有嚴(yán)重心肌浸潤或暴發(fā)性心肌炎的患者，也可考慮經(jīng)驗(yàn)性使用糖皮質(zhì)激素，以平衡感染風(fēng)險(xiǎn)。

 

新冠患者還可應(yīng)用新冠特效藥Paxlovid、Molnupiravir或Remdesivir等進(jìn)行治療。除此之外，重組干擾素治療也可能使患者獲益。有研究表明，在疾病早期有癥狀的患者皮下注射或吸入干擾素β或可改善患者預(yù)后。

 

5.“陽康”如何恢復(fù)運(yùn)動(dòng)？

 

對于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)/訓(xùn)練的“陽康們”，美國克利夫蘭醫(yī)療中心給出了恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的7個(gè)階段：

 

第一階段：自檢測陽性或癥狀出現(xiàn)起，至少休息10天。在開始運(yùn)動(dòng)前，除嗅覺和味覺喪失外，其他癥狀必須消退。

 

第二階段：開始運(yùn)動(dòng)的初期需至少進(jìn)行2天輕度運(yùn)動(dòng)，如走路、慢跑、腳踏式跑步機(jī)或無阻力運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)＜15 min，心率水平應(yīng)＜70%最大心率（最大心率為220減去年齡）。

 

第三階段：至少進(jìn)行1天的輕-中度運(yùn)動(dòng)。在此階段可進(jìn)行跑步訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和循環(huán)訓(xùn)練（Circuit Training）等。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)＜30 min，心率水平應(yīng)＜80%最大心率。

 

第四階段：至少1天。患者可進(jìn)行一些更復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，如運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練、跑步、力量訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)＜45 min，心率水平應(yīng)＜80%最大心率。

 

第五階段：至少兩天。患者可進(jìn)行中-強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可選擇常規(guī)體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間可延長至60 min，心率水平仍應(yīng)＜80%最大心率。

 

第六階段：至少1天。恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，可完成之前的體育運(yùn)動(dòng)或正常鍛煉。

 

第七階段：不受限制體育鍛煉。 

 

值得注意的是，在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的過程中，如果出現(xiàn)胸痛或心悸、惡心、頭痛、頭暈、呼吸急促、過度疲勞，甚至?xí)炟实劝Y狀時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

 

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