目前，冠狀動脈疾病（CAD）管理已取得巨大進展，也強化了左主干冠狀動脈（LMCA）疾病的治療方案。冠狀動脈旁路移植術（CABG）、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及最佳藥物治療（OMT）的重大進展為患者提供了更多的治療選擇。LMCA狹窄＞70%是血運重建的可接受閾值，但LMCA狹窄40%-69%的患者情況復雜。本文主要介紹LMCA疾病關鍵的診斷和治療未知問題，以及治療進展。

圖1 SIHD和LMCA疾病患者的血運重建

 

診斷

肉眼觀察冠狀動脈造影直徑狹窄≥50%，是診斷LMCA疾病的傳統標準。但目前認為該標準在評估冠狀動脈解剖結構和缺血風險方面，尤其是對于LMCA狹窄40%-69%的患者，存在局限性。LMCA狹窄≥70%是血運重建較合理的臨床閾值。

 

定量冠狀動脈造影（QCA）評估解剖狹窄更精確，但目前尚無臨床應用。

 

無創負荷試驗可用于診斷心肌缺血。

 

冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（CCTA）可用于檢測LMCA狹窄，與血流儲備分數（FFR）結合，有望成為一種非侵入性的結合解剖學和生理學評估的方法，但仍在開發中。

 

由于動脈重疊或透視縮短，冠狀動脈造影存在一定局限性，相較之下血管內超聲（IVUS）更適用于評估LMCA狹窄。IVUS可準確評價管腔尺寸、病變長度、斑塊形態和位置、血栓、夾層以及支架貼壁和擴張。研究表明，若IVUS評估最小管腔面積為6-7.5mm2，則推遲血運重建是安全的。界值4.5-4.8mm2可能更適合女性患者和亞裔患者。

 

FFR評估是中度狹窄的一種替代診斷選擇，但在左前降支和/或回旋支病變中存在局限性。當不確定是否存在缺血時，可選擇行冠狀動脈內FFR或瞬時無波形比率（iFR）檢查，以提高對缺血評估的準確性。

 

由于光學相干斷層掃描（OCT）需要阻斷血流或沖洗血管以排除血管中的血液，且操作復雜，限制了其臨床應用。

 

風險評估

確立對潛在患者風險的全面評估，對治療需求和方案選擇以及優化給定治療策略長期影響的持續評估至關重要（圖1）。

 

圖2 穩定缺血和LMCA疾病患者的風險分析

 

在患有穩定缺血性心臟病（SIHD）的女性患者中，輕度阻塞性或非阻塞性CAD的發生率是男性的兩倍，并與不良心血管結局相關。

 

表1 與LMCA疾病診斷和治療相關的未知因素

藥物治療進展

 

SIHD的管理目標包括（i）減少心血管死亡，（ii）通過改善癥狀提高生活質量，（iii）預防急性冠狀動脈事件，如MI，以及（iv）延緩或逆轉動脈粥樣硬化血栓形成負擔。

 

COURAGE試驗（無LMCA狹窄＞50%的患者）結果顯示，單獨接受OMT與隨機接受OMT和PCI的患者，在MI和生存率方面的主要結局相當。值得注意的是，兩組均需進行心絞痛或缺血的后續血運重建（中位時間10-11個月），但OMT組的發生率明顯高于PCI治療組（32.6% vs 21.1%）。

 

隨著應用高劑量他汀類藥物和/或PCSK9抑制劑使LDL大幅降低，OMT方案藥物增加，以達目標水平。Icosapent ethyl為高甘油三酯血癥患者提供了一種新選擇，可進一步降低（25%）血管風險。已明確慢性炎癥在SIHD中的病理生理作用以及低劑量秋水仙堿治療的潛在獲益。但缺乏對心血管死亡的獲益、對基線C反應蛋白指導作用的不確定性和胃腸道耐受性刺激的研究，以更好地確定秋水仙堿和其他抗炎治療的作用。

 

已證實鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1）激動劑可減少糖尿病合并SIHD患者的不良反應。

 

降低SIHD高危患者未來血栓事件風險的其他選擇，包括在雙聯抗血小板治療中添加P2Y12抑制劑或聯合應用低劑量利伐沙班。

 

要達到并維持有效的OMT方案，需要患者和醫生共同努力合作。關注文化和環境背景、社會經濟因素以及心理和身體健康是成功的基本要素。

 

目前的證據不支持在保留心室功能的慢性多支血管CAD的患者中，血運重建較OMT生存獲益更佳，盡管血運重建與更好的無事件生存期相關。

 

值得注意的是，LMCA疾病通常在比較血運重建和OMT的試驗中被排除，因此這些觀察結果可能不適用于LMCA疾病患者。

 

PCI血運重建進展

 

隨著成像技術、PCI設備、抗血栓治療以及術者經驗的不斷進步，PCI治療的有效性和安全性大幅提高。根據冠狀動脈解剖復雜程度，SYNTAX評分較低的左主干病變，可考慮行PCI，且不會增加重大不良心血管事件（MACE）的風險。

 

與CABG相比，LMCA遠端狹窄PCI與MACE和重復血運重建發生率增加相關。但對于不適合CABG的患者可行PCI。此外，側支狹窄＜70%且左回旋支病變長度＜10mm的單純分叉病變，可考慮行PCI，尤其是對于可以使用單一支架策略的患者。

 

復雜分叉疾病的PCI策略面臨的挑戰包括，手術并發癥和再狹窄風險較高，血管造影成功率較低。

 

IVUS可以通過評估斑塊負荷、斑塊組成、斑塊位置、左回旋支直徑和病變長度以及分叉角度來幫助決策。采用“雙吻合器技術”和“近端優化技術”可能是遠端左主干分叉支架的最佳策略。

 

血流動力學支持設備可預防LMCA PCI過程中的低血壓。與主動脈內球囊反搏相比，Impella左心室輔助裝置提供了更好的血流動力學支持，但并未減少主要臨床不良事件，且血管并發癥更多，成本更高。

 

近期對四項比較PCI和CABG治療LMCA疾病療效的隨機試驗的薈萃分析表明，在LMCA疾病患者中，PCI與CABG的5年死亡率無差異。對相關試驗終點和結果的爭議進行的一項綜述得出結論，PCI和CABG在死亡、卒中、嚴重MI和生活質量方面的長期差異較小，與CABG的耐久性相比，PCI的早期風險較低，強調了心臟團隊在以患者為中心的個體血運重建決策中的重要性。

 

圖3 SIHD患者LMCA狹窄治療路徑選擇的因素 

CABG管理進展

隨著術中心肌保護的改善、心肺旁路移植生物相容性以及圍手術期醫療和麻醉管理等方面的進步，CABG手術死亡率逐漸降低，也改善了CABG的長期結局。

 

基于大型觀察性研究，左胸廓內動脈至左前降支進行血運重建成為標準CABG方法，該研究顯示，與大隱靜脈相比，通暢性和臨床結局得到改善。

 

使用右胸廓內動脈或橈動脈而非大隱靜脈作為橋血管，仍有爭議。

 

比較CABG單側與雙側胸廓內動脈的隨機試驗發現，二者在生存率或MI和卒中的發生率方面無差異。然而，接受雙側胸廓內動脈移植的患者（特別是女性和糖尿病患者）術后胸骨并發癥和相關的長期死亡率顯著增加。

 

5項隨機試驗的患者水平匯總分析顯示，使用橈動脈與10年更好的生存率和無心肌梗死相關。目前經橈動脈途徑已作為冠狀動脈成像和介入治療的首選途徑。需注意，當采用橈動脈作為PCI入路時，由于廣泛的內皮損傷和較高的移植物失敗率，不可將其用作手術旁路導管。

 

在孤立性LMCA疾病患者中，自體冠狀動脈循環或左前動脈旁路移植引起的競爭血流，可能會對其他動脈移植物（特別是橈動脈）的通暢性產生不利影響。因此，準確評估LMCA病變的血流動力學意義，對于CABG手術的成功至關重要。

 

引入非體外循環CABG的目的是減少使用心肺轉流術后的不良結果。由于不完全血運重建和移植物失敗的發生率較高，很少采用此方法。

 

LMCA疾病與升主動脈鈣化相關，且伴隨的圍手術期卒中風險增加，因此，升主動脈的術前和術中評估至關重要。對于術前房顫（尤其是CHA2DS2-VASc評分較高）的患者，行房顫消融術和左心耳封堵可顯著降低術后卒中的風險。

 

冠狀動脈血運重建術后患者認知能力下降，顯著影響生活質量。目前尚不清楚CABG后認知能力下降是否與年齡和相關晚期心臟病的認知影響以及手術的因果作用有關。

 

與PCI相比，CABG后OMT（包括阿司匹林、β受體阻滯劑和他汀類藥物）的使用率普遍較低。雙重抗血小板治療可改善手術移植物的通暢性（尤其大隱靜脈），但現有數據尚不完善。

 

表2 LMCA疾病的未來研究進展

醫脈通編譯自：Armstrong PW, Bates ER, Gaudino M. Left main coronary disease: evolving management concepts. Eur Heart J. 2022 Nov 21;43(44):4635-4643. doi: 10.1093/eurheartj/ehac542.