在我國(guó)，高達(dá)70%的心絞痛患者在冠狀動(dòng)脈造影（CAG）后未檢出阻塞性冠狀動(dòng)脈病變（心外膜血管狹窄≥50%）。臨床上將具有缺血性胸痛癥狀和心肌缺血客觀證據(jù)，但CAG或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CCTA）未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄的疾病，定義為缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病（INOCA）。我國(guó)數(shù)據(jù)表明，在因心絞痛接受CAG的患者中，約20% 為非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病（Non?obCAD）。臨床中，應(yīng)該如何管理INOCA患者？近日，我國(guó)發(fā)布《缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病診斷及管理中國(guó)專家共識(shí)》，系統(tǒng)闡述了INOCA發(fā)病機(jī)制、分型、診斷和治療。

 

INOCA的分型和臨床表現(xiàn)

 

INOCA分為微血管性心絞痛（MVA）和血管痙攣性心絞痛（VSA）兩種類型。INOCA主要因冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）和/或冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）導(dǎo)致心肌需氧與供氧之間出現(xiàn)不匹配，從而導(dǎo)致缺血相關(guān)表現(xiàn)。

 

MVA可表現(xiàn)為勞力性心絞痛，也可以出現(xiàn)氣促、肩胛區(qū)疼痛、消化不良、惡心、乏力、虛弱、嘔吐以及睡眠障礙等不典型表現(xiàn)，在中青年女性中不典型癥狀更為多見。

 

VSA則更多見于男性，以靜息性胸痛為主要表現(xiàn)，多在寒冷刺激、大量吸煙、過量飲酒、情緒波動(dòng)等條件下誘發(fā)。

 

INOCA的診斷流程

 

對(duì)于疑似INOCA的患者，目前仍然缺乏可普遍使用的檢查。對(duì)有胸痛表現(xiàn)的患者，建議首先進(jìn)行癥狀、危險(xiǎn)因素詢問及心電圖檢查，當(dāng)患者存在如胸部不適等心肌缺血導(dǎo)致的慢性癥狀時(shí)，應(yīng)評(píng)估缺血證據(jù)及冠狀動(dòng)脈情況。

 

推薦應(yīng)用運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行初步評(píng)估，當(dāng)存在靜息或負(fù)荷狀態(tài)心肌缺血的客觀證據(jù)時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行CAG及有創(chuàng)功能學(xué)評(píng)估，明確有無阻塞性冠狀動(dòng)脈病變（無任何心外膜冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%或FFR≤0.8）。若負(fù)荷試驗(yàn)無明確缺血證據(jù)或存在試驗(yàn)禁忌時(shí)，可通過無創(chuàng)功能性成像進(jìn)行評(píng)估，首選PET/CMR，并根據(jù)無創(chuàng)評(píng)估結(jié)果決定是否進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查。

 

 

圖1 INOCA診斷流程圖

 

INOCA的治療

 

共識(shí)推薦采用聯(lián)合生活方式、危險(xiǎn)因素控制及藥物治療的模式，對(duì)于INOCA患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

  

1.危險(xiǎn)因素管理

 

降壓藥物的選擇主要取決于心肌缺血的發(fā)生機(jī)制。ACEI應(yīng)作為MVA患者的首選降壓藥物，ACEI不耐受者可選用ARB。對(duì)于VSA患者，CCB則應(yīng)作為首選。

 

對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者，他汀類藥物和小劑量阿司匹林是基礎(chǔ)治療。其他藥物包括雙嘧達(dá)莫、替格瑞洛、SGLT2抑制劑、二甲雙胍等，應(yīng)根據(jù)患者臨床情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。

 

2.抗心絞痛治療

 

應(yīng)依據(jù)INOCA的不同機(jī)制選擇個(gè)體化治療方案。

 

對(duì)于MVA患者，特別是圍絕經(jīng)期患者，由于存在自主神經(jīng)功能紊亂，多數(shù)患者心率增快，β受體阻滯劑可有效降低患者心肌耗氧量，改善患者心肌缺血癥狀。第3代β受體阻滯劑奈比洛爾除控制心率外，還可擴(kuò)張血管、抗氧化應(yīng)激及改善血管內(nèi)皮功能。伊伐布雷定，在β受體阻滯劑禁忌或不耐受的患者中可考慮使用。

 

對(duì)于痙攣性心絞痛患者，應(yīng)避免使用β受體阻滯劑，非二氫吡啶類CCB（如地爾硫?）應(yīng)作為一線治療藥物，部分嚴(yán)重心絞痛患者可能需要大劑量治療方案（如地爾硫?90 mg/次，4 次/d），或與二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）聯(lián)用以控制癥狀。不同的CCB對(duì)VSA患者心絞痛癥狀改善無明顯差異，但貝尼地平能更有效降低MACE的發(fā)生。

 

硝酸酯類藥物可有效擴(kuò)張心外膜血管，緩解VSA患者急性癥狀，但對(duì)于微小動(dòng)脈的擴(kuò)張效果不確切，對(duì)于MVA患者癥狀改善效果不佳。硝酸酯類藥物對(duì)VSA患者長(zhǎng)期預(yù)后的改善存在爭(zhēng)議，特別是長(zhǎng)期聯(lián)合使用多種硝酸酯類藥物時(shí)，可能導(dǎo)致MACE風(fēng)險(xiǎn)增加。

 

表1 INOCA的常用藥物治療選擇

 

注：INOCA為缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，MVA為微血管性心絞痛，VSA為血管痙攣性心絞痛，CCB為鈣離子拮抗劑，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體拮抗劑

 

表2 INOCA診斷及管理的中國(guó)專家建議

 

 

文獻(xiàn)索引：袁祖貽, 韓雅玲. 缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病診斷及管理中國(guó)專家共識(shí). 中華心血管病雜志2022; 50 (12): 1148-1161.