心包炎是最常見的心包疾病。初次發作后，15%-30%的患者會復發，50%首次復發患者會再次復發。患者通常進展為秋水仙堿耐藥和皮質類固醇依賴性疾病。迅速發展的心臟磁共振成像（CMR）技術和新型靶向療法為復發性心包炎的管理帶來了曙光。本文總結了復發性心包炎診斷和治療方法，特別強調了CMR和白介素-1（IL-1）阻滯劑在復發性心包炎個體化治療中的作用。

 

病因學

 

復發心包炎的病因包括結核病、病毒感染、心臟損傷后綜合征、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、自身免疫性疾病以及放射治療等。2015 ESC指南僅推薦在（1）疑似結核病、（2）臨床表現提示特殊病因（如全身炎癥性疾病）或（3）具有預后不良危險因素（如治療1周后對非甾體抗炎藥[NSAID]無反應、心包填塞以及心肌受累等）的患者中查找病因。

 

病理生理學

 

圖1 復發性心包炎的自身炎癥途徑

 

近期有研究表明，特發性復發性心包炎患者與IL-1介導的自身炎癥性疾病具有相同的臨床和遺傳特征，從治療角度，其提倡使用IL-1阻滯劑作為患者的靶向治療。

 

臨床表現和診斷

 

心包炎患者表現為彌漫性劇烈胸痛，發病迅速，坐位和前傾時可改善，平臥或深呼吸時可加重，在疾病活動期也可能出現間歇性低熱。

 

根據2015 ESC指南，急性心包炎的診斷應基于以下4項標準中的2項：（1）心包炎胸痛，（2）心包摩擦音，（3）心電圖顯示新出現的彌漫性ST段抬高或PR段壓低，以及（4）新出現或惡化的心包積液。

 

診斷復發性心包炎需符合以下3項標準：（1）有記錄的急性心包炎首次發作，（2）無癥狀間隔至少4周，以及（3）基于急性心包炎標準的后續復發。應用多種抗炎藥物治療的患者可能不符合以上標準。

 

炎癥標志物（如紅細胞沉降率和C-反應蛋白[CRP]）以及計算機斷層掃描（CT）和CMR評估等可用于診斷疑似病例。

 

1.炎癥標志物

 

目前，尚無針對心包炎的特異性炎癥標志物。現行指南建議使用CRP和紅細胞沉降率診斷疑似病例中急性/復發性心包炎、指導治療時間、進行疾病監測和評估治療反應。

 

在癥狀出現后至少12小時，96%的急性心包炎患者CRP升高。高敏CRP（hsCRP）可用于檢測較低濃度的CRP。在接受治療的第1周hs-CRP水平升高與復發相關。中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）和hsCRP與心包填塞和復發性心包炎的復合終點獨立相關。

 

2.影像學

 

對于急性心包炎，超聲心動圖可用于基線評估和排除相關后遺癥，如心包積液、心包填塞、與心肌受累相關的左心室功能障礙。

 

對于復發性和縮窄性心包炎患者，CMR常用于評估心包解剖結構、心臟血流動力學、心包積液的定性和定量以及疾病分期，有助于診斷、監測和管理疾病。CMR的晚期釓增強（LGE）和T2加權短tau反轉恢復序列成像可提示心包炎的嚴重程度和發病時間。

 

表1 心包炎頻譜

 

 

CMR與炎癥標志物可以識別并發癥（復發/縮窄/填塞）風險較高的患者，是確定受累患者治療持續時間的有效手段，但成本較高，并可能導致釓沉積。脂肪抑制LGE序列可用于提高識別心包病變的特異性。識別縮窄性心包炎對于重新定義疾病過程并避免長期并發癥和心包切除術至關重要。

 

具有高空間分辨率的心臟CT是檢測心包鈣化最敏感的方式，還可用于檢測心包增厚，如果伴有心包碘造影劑增強，則提示持續存在炎癥。

 

治療

 

心包炎的治療方法包括非甾體抗炎藥（NSAID）、秋水仙堿、皮質類固醇和其他類固醇保留劑。治療（開始/遞增）、逐漸減量或停止治療取決于炎癥程度，一般可通過患者的癥狀和生物標志物獲知。但對于服用抗炎藥物的患者，這些標志物的敏感性和特異性有限，可選擇CMR。

 

現有療法

 

1.NSAID

NSAID是急性和復發性心包炎的主要治療藥物。合并心血管疾病患者首選阿司匹林。其他藥物包括布洛芬、吲哚美辛等。患者需使用質子泵抑制劑進行胃保護，并定期進行實驗室檢查以監測腎毒性。

 

2.秋水仙堿

秋水仙堿與NSAID均為急性和復發性心包炎的一線治療藥物。CORE和CORP試驗顯示，使用秋水仙堿使復發性心包炎患者的復發率降低、緩解率改善和癥狀消退加速。COPE和ICAP研究表明，秋水仙堿可降低持續性和復發性心包炎發生率。包括1981例心包炎患者的薈萃分析發現，秋水仙堿可降低心包切除術后綜合征的復發率和發生率。

 

3.皮質類固醇

對于NSAID和秋水仙堿治療癥狀不完全緩解或無緩解的患者，可添加皮質類固醇。皮質類固醇也適用于NSAID/秋水仙堿不耐受或禁忌證患者。盡管皮質類固醇可快速緩解癥狀，但會增加復發性和慢性心包炎的發生風險。注意在癥狀完全緩解且CRP水平正常后，才可開始減量。當給藥達到一定閾值（10-15mg/d）時，建議緩慢減量（每2-6周1-2.5mg）。

 

4.其他類固醇保留劑

免疫抑制劑（如硫唑嘌呤等）主要用作類固醇保留劑。2015 ESC指南建議使用硫唑嘌呤和靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）作為復發性心包炎的三線藥物（Ⅱb）。

 

對于秋水仙堿耐藥、皮質類固醇依賴的復發性心包炎患者，在添加IVIG、硫唑嘌呤或IL-1抑制劑等藥物之前，應考慮咨詢免疫學/風濕病學專家。

 

新型療法

 

IL-1阻滯劑推薦用于對秋水仙堿無反應、感染陰性、皮質類固醇依賴的復發性心包炎患者。然而高成本限制了此類藥物的廣泛使用。未來的研究應探索早期使用IL-1抑制劑代替皮質類固醇的可能性，以及理想的減量方案。

 

1.利納西普（Rionacept）

利納西普是一種二聚體融合蛋白，捕獲IL-1α和IL-1β并阻止其與IL-1受體融合，從而打破心包炎級聯的自催化循環。

 

RHAPSODY試驗包括61例秋水仙堿耐藥、皮質類固醇依賴的復發性心包炎患者。患者隨機接受利納西普和安慰劑治療，隨訪16周。主要結果顯示，安慰劑組23例（74%）患者復發，復發中位時間為8.6周；利納西普組2例（7%）患者復發。

 

基于RHAPSODY試驗結果，利納西普獲批（FDA）用于治療復發性心包炎并可降低復發風險。

 

2.卡納單抗（Canakinumab）

卡納單抗是一種靶向IL1β的IgG1人單克隆抗體，但因其成本高且缺乏數據，卡納單抗不常用于心包炎治療。

 

3.阿那白滯素（Anakinra）

 阿那白滯素一種重組人IL-1受體拮抗劑。AIRTRIP試驗中位隨訪14個月顯示，在秋水仙堿耐藥、糖皮質激素依賴的復發性心包炎患者中，阿那白滯素可顯著降低患者的復發率。IRAP登記項目包括224名患者，在接受6個月阿那白滯素治療后，患者心包炎復發率（每名患者每年復發2.3次降至0.4次）和皮質類固醇使用率（從80%降至27%）降低。近期一項包括397名患者的薈萃分析顯示，與安慰劑和/或標準治療相比，阿那白滯素與心包炎復發率降低90%以上有關。

 

值得注意的是，一旦患者的癥狀得到控制，建議逐漸減量，并監測癥狀、炎癥生物標志物、實驗室或影像學檢查。

圖2 復發性心包炎治療算法

 

外科手術

 

心包切除術的適應證包括難治性復發性心包炎、縮窄性心包炎、保守治療失敗的部分乳糜性心包積液患者以及復發性心包積液，尤其是在包裹性積液或需要活檢材料時。對于伴衰弱癥狀的復發性心包炎患者，在徹底藥物治療失敗后，可考慮進行心包切除術。由于不完全心包切除術或心外膜炎，術后胸痛可能持續存在。對于縮窄性心包炎患者，CMR無明顯的心包LGE和/或心臟CT存在心包鈣化，也可進行心包切除術。

 

心包切除術是一種高風險手術，手術死亡率為6%-10%，但近期來自專業中心的報告表明，手術風險主要取決于病因和合并癥，特發性病例的手術死亡率低于1.5%。

 

小結

 

復發性心包炎主要依據癥狀和炎癥標志物進行診斷，然而對于服用抗炎藥的患者缺乏準確性。CMR可通過提供心包特征來觀察心包炎的組織病理學、進展和預后，有助于決定是否繼續、減少或強化抗炎治療方案，有助于復發性心包炎患者的個體化治療。

 

由于治療選擇有限以及抗炎藥物的不良反應，復發性心包炎的治療較急性心包炎更具挑戰性。對于秋水仙堿耐藥、皮質類固醇依賴的復發性心包炎患者可選擇在當前的藥物方案中加入IL-1阻滯劑。

 

醫脈通編譯自：Kumar S, Khubber S, Reyaldeen R, Agrawal A, et al. Advances in Imaging and Targeted Therapies for Recurrent Pericarditis: A Review. JAMA Cardiol. 2022 Sep 1;7(9):975-985. doi: 10.1001/jamacardio.2022.2584. PMID: 35976625.