肥厚型心肌病（HCM）是一種最常見的遺傳性心臟病。《中國肥厚型心肌病管理指南2017》發布后的5年來，在HCM的診斷和治療方面又有了一些新的進展。為此，我國組織HCM相關領域研究的專家對2017版指南進行了更新。《中國肥厚型心肌病管理指南2022》分析總結目前國內外最新研究證據，對HCM的診斷和治療等內容進行了更新。

HCM概述

肥厚型心肌病是一種呈常染色體顯性遺傳的原發性心肌病，主要由編碼心肌肌小節相關蛋白的基因致病性變異引起，臨床表現以心室壁增厚為突出特征。診斷時需除外其他可引起心室壁增厚的生理因素、心臟疾病、系統性疾病或代謝性疾病。隨著基因檢測和心臟磁共振（CMR）檢查等現代心臟影像學技術的發展，HCM的檢出率大大提高。

多數HCM是一種單基因遺傳性心臟病，大約60%的HCM患者存在致病基因變異，多數由基因變異引起的HCM的遺傳模式為常染色體顯性遺傳模式。HCM的病理生理機制復雜，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流（MR）、舒張功能不全、心肌缺血和自主神經功能不全等。

HCM的臨床表現差異較大，多數HCM患者無癥狀，在查體或因其他疾病行心電圖或超聲心動圖檢查時意外發現；部分患者可有運動相關的癥狀，如呼吸困難、胸痛、心悸及暈厥等；有的患者以心臟性猝死（SCD）為首發表現。HCM患者發生SCD的主要機制是致命性室性心律失常，也可能是血流動力學異常。HCM的合并癥包括房顫、心力衰竭、心尖部室壁瘤和心腔內血栓等，臨床中應注意定期評估。

HCM是一種高度異質性的心臟疾病，從嬰兒到老年人均有可能發病。目前，成人HCM患者年病死率為0.5%~1.0%，主要死因包括SCD、心衰及房顫導致的卒中等。其中，年輕患者的死因主要是SCD，老年患者的死因主要是HCM相關的心衰和卒中。

HCM的診斷和評估

HCM患者的診斷流程詳見圖1。

圖1 肥厚型心肌病患者診斷流程圖

HCM患者的臨床評估包括家族史、癥狀和體征等。對于可疑HCM患者，首次評估時應進行全面的體格檢查，詳細的個人史采集及至少3代親屬的家族史采集（Ⅰ，B）。有意義的家族史包括家族成員診斷HCM或一級親屬在年齡≤50歲發生SCD、心衰、心臟移植及植入式心臟轉復除顫起搏器（ICD）治療史等。

表1 HCM的輔助檢查

備注：其他輔助檢查手段包括冠狀動脈CT成像、冠脈造影及心室造影、心導管檢查、心內膜心肌活檢（EMB）以及心內電生理檢查（EPS）等，詳見指南原文http://guide.medlive.cn/guideline/26782。

心室壁增厚是診斷HCM的必備條件。成人（年齡≥18歲）HCM的診斷標準：（1）上述任一心臟影像學檢查發現一個或多個左心室節段舒張末期最大心室壁厚度≥15 mm。其中，左心室壁最大厚度≥30 mm稱為極度左心室肥厚。（2）對于家族性HCM中除先證者外的家庭成員或基因檢測陽性（攜帶HCM致病基因變異）的個體，舒張末期最大心室壁厚度≥13 mm也可以診斷HCM。

表2 HCM的分型

HCM的治療

HCM的治療目標包括緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進展，減少疾病死亡。治療原則為：

1）對于有癥狀的梗阻性HCM患者，使用藥物治療或侵入式治療方式改善癥狀；

2）對于有癥狀的非梗阻性HCM患者，主要針對合并癥進行治療；

3）無癥狀HCM患者需要定期進行臨床評估，即使存在LVOTO，也不推薦進行SRT；

4）所有HCM患者都應常規開展SCD的風險評估和危險分層，進行相應預防和治療。

圖2 肥厚型心肌病患者的治療流程圖

1.癥狀性梗阻性HCM的藥物治療

藥物治療的主要目的是緩解HCM患者的癥狀，目前尚沒有證據顯示藥物治療可以改變HCM的自然病史。

（1）β受體阻滯劑

β受體阻滯劑是最早被研究用于治療HCM患者的藥物，目前多作為一線治療藥物。對于癥狀性梗阻性HCM患者，推薦使用無血管擴張作用的β受體阻滯劑，包括普萘洛爾、美托洛爾和比索洛爾等，從小劑量起始，逐漸滴定至治療有效（癥狀緩解）或最大耐受劑量（通常指靜息心率達到55~60 次/分）（Ⅰ，B）。

（2）心肌肌球蛋白抑制劑

Mavacamten是選擇性心肌肌球蛋白變構抑制劑，2022年4月獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，是首個且唯一獲批的心肌肌球蛋白抑制劑，可用于治療癥狀性NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的梗阻性HCM成人患者，以改善功能能力和癥狀（Ⅰ，B）。

Aficamten（CK-274/CK-3773274）是一種新型選擇性小分子心肌肌球蛋白抑制劑，其藥動學特性支持每日1次的給藥計劃。目前，FDA和NMPA-CDE均已授予aficamten治療癥狀性梗阻性HCM的“突破性治療藥物”認定。

（3）非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（CCB）

對于β受體阻滯劑治療無效、無法耐受或有禁忌的癥狀性梗阻性HCM患者，推薦使用非二氫吡啶類CCB，包括維拉帕米（Ⅰ，B）或地爾硫?（Ⅰ，C）。

對于靜息時存在嚴重呼吸困難或心衰體征，低血壓或心原性休克，病態竇房結綜合征，或二度或三度房室傳導阻滯（除非已植入心臟起搏器），靜息LVOT壓差明顯升高（>80~100 mmHg）的患者，不推薦使用非二氫吡啶類CCB（Ⅲ，C）。

（4）丙吡胺

對于使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB后仍有與LVOTO相關的持續嚴重癥狀的患者，推薦加用丙吡胺，與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB聯合應用并逐漸滴定至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。

（5）西苯唑啉

對于使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB后仍然有癥狀的患者，推薦加用西苯唑啉，與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB聯合應用，并逐漸滴定至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。

2.癥狀性梗阻性HCM的侵入式治療

侵入式治療措施包括外科室間隔心肌切除術（SSM）、室間隔心肌消融術（SMA）和雙腔起搏器植入術，前兩種治療方式可以使室間隔變薄，故統稱為室間隔減容術（SRT）。

文獻索引：中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會. 中國肥厚型心肌病指南2022. 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2022, 6(2): 80-103.