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導讀

間質性肺疾?。↖nterstitial lung disease,ILD）是由許多已知或未知原因引起的以肺泡單位炎癥和(或)纖維化為基本病變特征，進而引起肺結構紊亂和肺功能喪失的一組彌漫性肺部疾病的總稱，包含200多種不同疾病。隨著對ILD和肺纖維化研究的進展，醫學界對ILD的認識也從病因和疾病類型擴展到疾病行為或自然病程，隨之出現一些描述ILD纖維化進展的名詞或術語，如進展性肺纖維化（Progressive pulmonary fibrosis,PPF）¹。

近期，Eur Respir J. 發表了一篇有關PPF的國外專家組共識。專家組在文獻回顧、臨床經驗和臨床推理的基礎上達成共識，旨在為臨床管理和監測特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）以外的纖維化間質性肺疾病（Fibrosing interstitial lung diseases,F-ILDs）和PPF臨床實踐相關不確定性問題提供專家指導²。以下為關鍵問題和結論。

第1節：定義和診斷

F-ILD和進展性F-ILD（即PPF）之間有何區別？

1.確定的肺纖維化是指基線HRCT（蜂窩狀和/或牽引性支氣管擴張）或連續肺成像表現明顯的肺纖維化。通過活檢有時可確定HRCT無法識別的具有臨床意義的纖維化疾病。研究小組認為，F-ILD（就診時即存在纖維化體征）與ILD（接受了治療但纖維化體征仍持續進展）之間存在明顯差異。

2.術語“PPF”準確描述了就診時和隨后的疾病進展，有時被用作專門描述治療后疾病仍存在進展的情況。

3.因此，為避免混淆，對于已進行了最佳治療但仍具有臨床、放射學或生理進展指標，需考慮抗纖維化治療的F-ILD，應定義為“PPF”。

F-ILDs患者的基本診斷是什么？

除IPF外，還有許多ILD亞型表現為F-ILDs。

表1 F-ILDs患者的基本常見診斷

即使進行了治療管理，非特發性肺纖維化 ILDs發生進展的可能性是多少？是否存在進展風險因素或進展更頻繁的亞組？

1.準確的初始診斷對預估已進行治療但疾病仍具進展的可能性至關重要（例如，與肺結節病相比，硬皮病相關ILD更可能發生進展）。

2.風險分層基于確定提示進展風險的臨床、生化、分子、生理、組織學和/或放射學特征。

3.在臨床實踐中，評估疾病進展的風險對判斷疾病預后、更清晰溝通未來風險以及決定監測頻率很重要，有時還可作為初始治療的指導。

4.除組織學外，基因分類器的有用性仍有待研究和探討。

做出準確的初始F-ILD診斷有何重要性？

應始終尋求準確的初始ILD診斷；不適當的治療會增加治療失敗及不良事件風險而減少獲益。并在確診后評估疾病進展的風險因素。

對疑似F-ILD患者的初步診斷檢查應該是什么？

1.開始治療前，應獲取基線肺功能和HRCT結果，以便準確識別后續進展。

2.在基線時對呼吸困難的其他原因（如冠狀動脈疾病和肺動脈高壓）進行評估具有一定合理性，如基線超聲心動圖、血清N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）的檢查評估。

如何結合患者-醫生的溝通對活檢作出決策？

1.在HRCT上沒有典型的普通型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia,UIP）模式時，應根據具體情況考慮介入性診斷程序，因為即使無法做出確定的ILD最終診斷，組織學UIP識別仍是疾病預后的主要參考因素。

2.患者應處于介入性診斷程序決策的中心。

第2節：預后和監測

如何定義疾病進展？

1.隨訪監測中肺功能檢查（Pulmonary function test,PFT）的頻率需根據具體情況決定，F-ILD的進展的評估因疾病而異。

2.當根據一系列癥狀和肺功能數據無法評估疾病進展時，應使用連續HRCT來識別進展性纖維化。

3.僅在出現臨床指征時對F-ILD患者進行HRCT監測。隨訪HRCT監測的時間間隔應根據個體患者的特征和對疾病進展補充信息的需求進行調整。

臨床/影像學評分系統是否完善了F-ILD的預后評估？

驗證基于HRCT的評分系統，以預測基線和PPF患者的F-ILD進展，是未來的重要研究目標。

血液生物標志物是否可預測PPF患者的進展、急性加重和死亡風險？

目前，不建議血液生物標志物用于基線診斷、預后評估及監測。

監測PPF合適的調查和時間頻率是？

1.除非有臨床指征，否則建議在第一年至少每3-4個月進行一次PFT。

2.通常需要連續HRCT的頻率低于常規癥狀評估和肺功能監測。

3.如果不能僅通過肺部檢查解釋癥狀進展，則可能需要逐例進行隨訪超聲心動圖和其他檢查。

定義F-ILD急性加重（AE）的適當方法是什么？ 

通常根據癥狀和影像學變化進行定義。

第3節：治療PPF的藥物

在糖皮質激素治療的基礎上加用免疫抑制治療是否會增加獲益？

1.全身性糖皮質激素治療的長期副作用是PPF治療中的一個值得關注的問題；可替代的長期免疫抑制劑可能有較小的副作用。

2.需進行逐個病例和疾病審查，以評估在基線糖皮質激素治療中增加免疫抑制劑的有效性。

在糖皮質激素和/或免疫抑制治療的基礎上加用抗纖維化治療能否帶來獲益？

1.初始治療應基于精確的初級診斷。

2.除IPF、系統性硬化癥相關ILD和可能的類風濕性關節炎相關ILD外，抗纖維化藥物不應被視為一線治療。

3.在PPF中，越來越多的證據表明，無論是否存在免疫抑制治療背景，抗纖維化治療都可以起到減少肺功能下降的作用。

4.建議仔細監測接受聯合治療患者亞組的不良事件。

是否可預先聯合使用抗纖維化藥物和免疫抑制劑，或在疾病持續進展的情況下序貫聯合用藥？

1.專家組不建議進行常規的前期聯合治療。

2.在PPF的情況下，抗纖維化藥物可序貫給藥。

當抗纖維化藥物和免疫抑制劑同時使用時，是否存在耐受性和副作用方面的問題？此過程中是否涉及血液生化監測？

對于接受抗纖維化和免疫抑制劑治療的患者，建議在前3個月每月進行一次肝功能和血象監測，后續根據患者情況進行每3個月一次或更頻繁的監測。

在選擇尼達尼布和吡非尼酮時需要考慮哪些參數？

表2 尼達尼布和吡非尼酮的比較

+：可能是首選的藥物

第4節：肺康復、供氧和支持治療

PPF患者應在何時轉診至肺康復？

1.PPF伴運動不耐受的患者應盡快開始肺康復治療。 

2.肺康復的主要目的是改善生活質量（Quality of life,QoL）和保障日常生活活動。

PPF患者應在何時開始進行長期氧療（long-term oxygen therapy,LTOT）或家庭無創通氣（non-invasive ventilation ,NIV）？

1.PPF患者在很大程度上可以遵循為慢阻肺患者和沉默性低氧血癥患者提供的LTOT方案。

2.運動去飽和患者應接受動態氧療，目的是增加運動能力、運動耐量和改善QoL。

3.不符合LTOT要求的臨界低氧血癥患者仍可能因呼吸急促減輕而從 LTOT中獲益（僅在排除其他缺氧原因后才應考慮LTOT）。

4.家庭NIV用于ILD（包括ILD急性加重）癥狀管理應在與患者和護理人員進行詳細討論后進行，并且只有在QoL出現改善時才能繼續使用。

對于PPF患者，建議何時進行肺移植？

若無明顯禁忌癥，應盡早進行肺移植。

參考文獻：

1.舒適,代華平.進展性纖維化間質性肺疾病的診治進展[J].臨床內科雜志,2022,39(10):659-662.

2.Rajan SK,et al. Progressive pulmonary fibrosis: an expert group consensus statement. Eur Respir J. 2022 Dec14:2103187.