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臨床上通常將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時間超過8周，胸部X線檢查無明顯異常者稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽的常見病因主要為咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)；嗜酸性粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis,EB）；變應性咳嗽（atopic cough,AC）；胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough,GERC），這些病因占慢性咳嗽的70%~95%。本期我們主要介紹這幾種慢性咳嗽的診斷標準和治療方法。

CVA

CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應性。符合以下全部標準可確診CVA：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發試驗陽性，或呼氣峰流量（PEF）平均晝夜變異率>10%，或支氣管舒張試驗陽性；③抗哮喘治療有效。

CVA的治療原則與典型哮喘相同，大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加β2受體激動劑即可，很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少于8周。多數患者對治療有較好反應，病情緩解后可數年不復發。但部分患者停藥后復發，需要長期使用預防治療。白三烯受體拮抗劑可有效緩解CVA的咳嗽癥狀和氣道炎癥。對于采用吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）和支氣管舒張劑治療無效的難治性CVA咳嗽，排除依從性差和其他病因后，可加用白三烯受體拮抗劑或中藥治療。

UACS

UACS是指引起咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱，既往稱為鼻后滴漏綜合征（post-nasal drip syndrom PNDS）。UACS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大且多無特異性，因此，必須綜合病史、體征、相關檢查及治療反應綜合判斷。診斷建議參考以下標準：①慢性咳嗽，以白天或體位轉變后咳嗽為主，入睡后較少；②有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現和病史；③輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷；④針對基礎疾病病因治療后咳嗽緩解。

對于UACS，其治療的選擇某種程度上取決于其基礎疾病。對病因明確的患者采取針對性的特異性治療方法；而病因不明確者，應在明確診斷之前給予經驗性藥物治療。

病因治療

?非變應性鼻炎以及普通感冒

推薦首選口服第一代抗組胺藥和減充 血劑治療。大多數患者在初始治療后數天至2周內起效。

?變應性鼻炎

推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥治療。鼻用糖皮質激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻噴劑等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若無第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應較明顯。白三烯受體拮抗劑治療變應性鼻炎有效。癥狀較重、常規藥物治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。避免或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的癥狀。

?慢性鼻竇炎

慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細菌培養以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數情況下為定植菌，可能與急性發作有關，另外培養菌群可有細菌生物膜形成。細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施。建議抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發作者應用≥2周，慢性者酌情延長使用時間。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。聯合鼻腔吸入鼻用糖皮質激素，療程3個月以上。推薦應用鼻用糖皮質激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術。對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優于單用鼻吸入激素治療。藥物治療還是手術治療的效果更佳，目前尚無定論。內科治療效果不佳時，建議咨詢耳鼻咽喉科醫師，必要時可經鼻內鏡手術治療。

對癥治療

鼻用減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應用，需要警惕其導致藥物性鼻炎的不良反應。

鼻用減充血劑療程一般<1周。建議聯合應用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血劑，療程 2~3 周。黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能使患者獲益。生理鹽水鼻腔沖洗對慢性鼻竇炎治療有效。

EB

臨床上表現為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，誘導痰嗜酸性粒細胞（eosinophil，Eos）增高，糖皮質激素治療效果良好，患者肺通氣功能正常，無氣道高反應性（airway hyper-responsiveness，AHR）、峰流速變異率正常，無法診斷為支氣管哮喘，稱為嗜酸性粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchi-tis，EB）。

臨床上以刺激性干咳或伴少許黏痰為唯一癥狀或主要癥狀，肺通氣功能正常，無氣道高反應性，誘導痰嗜酸性粒細胞（eos）比例≥2.5%，糖皮質激素治療有效即可診斷為EB。通過誘導痰檢查與治療反應可與其他慢性咳嗽病因相鑒別。須注意與CVA相鑒別：CVA與EB均以刺激性咳嗽為主要臨床癥狀，誘導痰eos比例增高，通氣功能正常，但CVA 表現為氣道反應性增高，組胺或乙酰甲膽堿支氣管激發試驗陽性，或氣道峰流速變異率>20%。

通常采用中等劑量的吸入性糖皮質激素進行治療，布地奈德 200~400μg/次，或等效劑量的其他吸入性糖皮質激素治療，每天2次，持續應用8周以上。嚴重的病例需加用潑尼松口服10~30mg/d，持續3～7天。EB 對糖皮質激素治療反應良好，治療后很快咳嗽消失或明顯減輕，痰Eos數明顯下降至正常或接近正常。個別病例需要長期吸入糖皮質激素甚至系統應用糖皮質激素治療，才能控制痰Eos增高。

AC

臨床上，某些慢性咳嗽患者具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為 AC。符合下述標準中的一條可確診AC：①慢性咳嗽，多為刺激性干咳。②肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性。③誘導痰嗜酸粒細胞不增高。④具有下列指征之一：a.有變應性疾病史或變應原接觸史；b.變應原皮試陽性；c.血清總 IgE 或特異性 IgE 增高。⑤糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。

治療AC方面，抗組胺藥物治療對60%左右的變應性咳嗽有效，常用藥物有氯雷他定，西替利嗪，氮卓斯汀，依匹斯汀和非索非那定等。抗組胺藥物雖能明顯緩解咳嗽，但要完全消除咳嗽常需加用糖皮質激素治療。吸入糖皮質激素是最合適的方法。對咳嗽劇烈或不適合吸入糖皮質激素者，短期（1~2周）每天口服潑尼松20~30mg有助于快速控制癥狀。

另外，有研究顯示，用甲磺司特（為Th1/Th2平衡調節劑）這種新穎抗變態反應藥300mg/d治療4周能提高變應性咳嗽患者的咳嗽閾值，并可降低外周血中嗜酸性粒細胞水平和血清IgE水平，這些研究表明Th2細胞因子可能會增大AC患者的氣道咳嗽反射敏感性。

其他治療包括針對病因治療，避免接觸變應原。有日本學者發現氣道擔子菌感染引起的AC，用低劑量抗真菌藥伊曲康唑（50~100mg/d）治療2周后緩解，并認為低劑量抗真菌藥可能是治療真菌在氣道定植引起AC的治療策略。

GERC

因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。

診斷標準：①慢性咳嗽，以白天咳嗽常見，少數患者可有夜間咳嗽；②食管反流監測酸暴露時間（acid exposure time,AET）>6%和癥狀相關概率（symptom association probability,SAP）≥95%；③抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

對GERC的治療主要有以下幾個方面。

調整生活方式：對懷疑為GERC的患者，控制飲食、減重、抬高床頭及避免睡前進食等有利于緩解癥狀。另外，需避免過飽，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動。

抑酸藥物：推薦抑酸藥物，包括質子泵抑制劑（PPI）和鉀離子競爭性酸阻斷劑作為GERC的首選治療方法。PPI的抑酸效果和癥狀緩解速度佳，但需餐前半小時或1h服用。無PPI時也可選用H2受體拮抗劑。

促胃動力藥：促胃動力藥對緩解胃食管反流病相關癥狀可能有效，建議對于GERC患者，可在抑酸基礎上聯用促胃動力藥。抗反流治療療程至少8周，逐步減量。

存在異常反流客觀證據的慢性咳嗽患者，經標準抗反流藥物治療效果欠佳或無效時，一方面應考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，同時應考慮是否存在非酸反流、非反流或其他復合病因引起的慢性咳嗽。抑酸治療無效的GERC患者建議行食管反流監測，以確定其無效的原因。加巴噴丁與巴氯芬對抑酸治療無效的難治性GERC具有類似的治療效果，但需注意不良反應。

手術治療：對于藥物治療失敗或反復復發的GERC患者，謹慎選擇抗反流手術（腹腔鏡胃底折疊術或內鏡下抗反流手術），必要時咨詢相關專科醫生共同研究治療方案。因術后并發癥及復發等問題，對手術指征應嚴格把握。

參考資料：

1.陳榮昌,鐘南山,劉又寧等.呼吸病學,第3版.北京:人民衛生出版社,2022年.

2.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2021)[J].中華結核和呼吸雜志,2022,45(01):13-46.

3.Ahmad SR, Iyer VN. The Evolving Clinical Practice of Chronic Cough. Mayo Clin Proc. 2022 Jun;97(6):1164-1175. doi: 10.1016/j.mayocp.2022.02.005. Epub 2022 Apr 26.