醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

病歷資料

患者男，52歲，肥胖（體重指數=32.5 kg/m2）因胸片浸潤異常轉診至我院。患者持續咳嗽1個月，無發熱、寒戰、呼吸困難或咳痰。患者已行1周的克拉霉素400 mg/d治療，無改善。患者既往有高血壓、高尿酸血癥和胃食管反流病病史，無呼吸系統疾病家族史，否認有酒精或非法藥物使用史、職業暴露史、近期旅行史和結核病暴露史。

患者體格檢查無明顯異常。血液檢查顯示C反應蛋白水平升高，1.80 mg/dL；天冬氨酸轉氨酶輕度升高，55 U/L；丙氨酸轉氨酶升高，58 U/L。其他指標無明顯異常。血清β-D葡聚糖、人類免疫缺陷病毒（HIV）血清學和結核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB）檢查均為陰性。高分辨率CT掃描顯示左肺下葉實變伴空氣支氣管征（圖1）

圖1 高分辨率CT掃描顯示左肺下葉實變伴空氣支氣管征

對患者進行支氣管鏡檢查及冷凍活檢，氣道檢查未發現異常。支氣管肺泡灌洗（broncho alveolar lavage，BAL）液培養顯示細菌、真菌和分枝桿菌陰性。左下葉肺組織冷凍活檢的病理學結果見圖2。

圖2 a.左下葉冷凍活檢標本的蘇木精-伊紅染色顯示嚴重的小圓細胞浸潤，肉芽組織伴多核巨細胞病灶 b.蘇木精-伊紅染色 c.過碘酸雪夫染色 d.Grocott染色

病理學檢查結果顯示嚴重的小圓細胞浸潤和多核巨細胞病灶，支氣管上皮反應性增生。肺泡腔內見機化灶及Masson小體，符合機化性肺炎。可見散在球狀小體，Grocott和過碘酸雪夫染色陽性。血清隱球菌抗原（1：16）陽性，為免疫功能正常宿主罹患的肺隱球菌病。最終診斷為肺隱球菌病伴機化性肺炎。

醫生試圖進行腰椎穿刺，但因患者肥胖，手術終止。因癥狀較輕，給予患者每日小劑量氟康唑(100 mg po)治療，若效果不明顯則增加劑量。1個月后隨訪，患者表示咳嗽改善，CT顯示實變陰影明顯改善（圖3）。

圖3 高分辨率CT掃描顯示，1個月后患者左肺下葉實變改善

病例討論

隱球菌是擔子菌的一個屬，已知新型隱球菌和格特隱球菌可感染人類。它主要影響免疫功能低下的患者，尤其是晚期HIV患者或使用免疫抑制藥物（包括類固醇）的患者，也可影響免疫功能正常的宿主。新型隱球菌多分布于被鴿子糞便污染的陰暗潮濕土壤中，因其無莢膜，易形成氣溶膠，可經呼吸道吸入飛揚空氣里的新型隱球菌孢子，到達肺泡后而感染，從而引起肺隱球菌病或隱性感染。格特隱球菌僅見于熱帶和亞熱帶地區，可見于桉樹等樹種。

隱球菌的主要感染器官是肺和中樞神經系統。呼吸道吸入的真菌到達肺泡腔，會被肺泡巨噬細胞吞噬和滅菌。但有些會逃避巨噬細胞并在肺中增殖形成病變。若免疫應答正常，則會在肺部形成局部肉芽腫性病變；但是若免疫系統受損，則有播散至中樞神經系統和其他器官的風險。

肺隱球菌病的臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸困難和胸痛，但30%的患者無癥狀，胸片檢查時偶然發現感染。免疫功能正常患者的CT顯示胸膜下孤立或多個邊界清晰的結節或局部實變，陰影內可見空氣支氣管征或空化。

肺隱球菌病病原性檢查方面，包括血清學檢查、病原學、組織學檢查等；痰涂片、痰培養找到病原微生物是診斷肺隱球菌病的重要手段，痰涂片墨汁染色后直接鏡檢，可見隱球菌透明的肥厚莢膜，即可視為確診依據，但其檢出率低；由于肺隱球菌病病灶大多以外周及胸膜下多見，支氣管鏡檢或肺泡灌洗液培養陽性率相對低，故需在CT引導下經皮肺穿刺活檢肺組織病理來明確診斷；組織活檢病理學檢查也可排除肺結核、肺癌、肺淋巴瘤等其他疾病。蘇木精-伊紅染色、Grocott和過碘酸雪夫染色染色可有助鑒定病理組織中的真菌。據報道，血清隱球菌多糖莢膜抗原(Crag)的敏感性為92%，特異性為96.5%，臨界值為1：1。未患HIV的肺隱球菌病患者中，血清Crag的中位滴度在無基礎疾病的患者中為1：16，在某些免疫功能低下的患者中為1：32。

肺隱球菌病的治療因免疫抑制和中樞神經系統受累程度不同而異。臨床上需根據情況決定是否對患者行腰椎穿刺，以排除播散性隱球菌病的可能。對于免疫功能正常，且僅體檢發現、沒有任何臨床癥狀的肺隱球菌病患者，具有自愈能力，可臨床隨訪觀察，但因部分患者仍有全身播散可能，對此類患者仍提倡予抗真菌治療(即氟康唑200～400 mg/d，療程6個月)。對于無免疫功能缺陷的輕中癥患者，推薦使用氟康唑400 mg/d治療，療程6～12個月；對于無免疫功能缺陷的重癥患者，建議予兩性霉素B聯合氟胞嘧啶誘導治療至少4周后續貫應用氟康唑鞏固及維持治療，療程6～12個月。對于肺部病灶局限而且經規范抗真菌治療效果欠佳的患者或肺部病灶不能排除肺部腫瘤時，可考慮外科手術處理，術后予繼續氟康唑治療，療程至少2個月。

參考資料：

1.Sekiguchi R, Nakamura Y, Usui Y, et al. A 52-Year-Old Obese Man With Persistent Cough. Chest. 2022 Dec;162(6):e291-e294.

2.許圣威,陳玲玲,洪少青.免疫功能正常的肺隱球菌病患者的臨床分析[J].中外醫學研究,2022,20(28):137-141.