一般認為，當小球濾過率降至15ml/(min.1.73m2)以下時，即可診斷為終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)。對于ERSD患者，感染新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)后，有哪些特殊臨床表現呢？今天，我們將講述1例ESRD患者反復感染COVID-19的病例。

病例描述

2020年3月，1名患有多種合并癥的79歲男性肥胖ESRD患者在康復科接受血液透析治療期間感染了COVID-19。患者接受的藥物治療包括羥氯喹以及多西環素。首次核酸檢測22天后，患者核酸檢測結果仍呈陽性。第24天患者轉入隔離血液透析中心。在第32 天和第33天，患者2次核酸檢測結果均呈陰性，遂轉入普通血液透析中心（表1）。

2個月后，患者因頭痛以及暈厥再次入院治療，核酸檢測結果呈陰性。患者出院后病情好轉，沒有進行特殊治療。2周后，患者因惡心、嘔吐以及腹瀉等再次入院治療。患者可能與COVID-19感染者接觸，核酸檢測結果再次呈陽性。隨后，每日3次核酸檢測中的2次核酸檢測結果均呈陽性，嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)、免疫球蛋白G(IgG)抗體檢測結果均呈陽性（表1）。在此期間，患者接受保守治療，2020年7月2日轉入隔離血液透析中心接受治療。2020年7月6日的核酸檢測結果仍呈陽性，但2020年7月13日、2020年7月15日的核酸檢測結果均為陰性，患者再次轉入普通血液透析中心。

2020年8月初，患者因發熱、震顫等再次入院治療，患者出現低血壓(80/50 mm Hg)，推注250ml生理鹽水后病情有所改善。核酸檢測結果呈陽性，但因基因靶點中只有一個為陽性，周期閾值(Ct周期)為43（陰性臨界值為45），故不具有傳染性。3天后，轉入普通血液透析中心。

表1 既往5個月 COVID-19相關癥狀、核酸及血清學檢測等

討論

雖然對于COVID-19的了解不斷深入，但是核酸檢測陽性結果以及血清轉換時間過程仍為推測性。來自意大利的1份病例報告顯示，盡管患者體內存在針對COVID-19的免疫球蛋白M(IgM)和IgG抗體，在初始治療康復1個月后COVID-19仍然復發。

本病例中的ESRD血液透析患者在很多方面都具有特殊性，例如伴有多種合并癥，2次 COVID-19接觸史等。由于ESRD患者的腎臟清除率較低，COVID-19核糖核酸(RNA)在ESRD患者中可能長時間存在。因此，對于接受血液透析治療的ESRD患者，因COVID-19 RNA持續存在，核酸檢測結果可能呈現假陽性。但當本病例中的ESRD血液透析患者出現核酸檢測結果反復陽性時，并沒有在不同時間進行鼻咽標本的檢測，因此不能確定患者是否真正感染COVID-19。這提示我們在不同時間檢測鼻咽標本出現陽性結果不一致時，應進行基因組分析，從而判斷是COVID-19復發還是再次感染。

參考文獻：

Onuigbo MAC. COVID-19 infection recurrence in ESRD. Indian J Nephrol. 2022 Mar-Apr;32(2):184-185. doi: 10.4103/ijn.IJN_425_20.