慢性腎臟病（CKD）是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著CKD病程進(jìn)展，患者的認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)越高。這一發(fā)現(xiàn)引發(fā)了學(xué)者們更多的思考。比如，認(rèn)知功能下降是與CKD共?。ㄈ?tag data-tag="25851" title="高血壓">高血壓、高血糖）相關(guān)，還是反應(yīng)了腎-腦聯(lián)系？CKD是誘導(dǎo)了腦部神經(jīng)性變性還是血管性變性？只有確認(rèn)了CKD患者認(rèn)知下降的機(jī)制，才可能有效預(yù)防、干預(yù)CKD患者的認(rèn)知下降。

2022年12月2日，來自美國的科學(xué)家在Nature Review of Nephrology上公布了社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究的最新解讀，并認(rèn)為CKD及其共病會(huì)增加腦部小血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者認(rèn)知能力下降。

ARIC研究的最新事后分析結(jié)果

Scheppach等多國專家事后分析了ARIC研究數(shù)據(jù)¹，數(shù)據(jù)包括參與者的腎功能指標(biāo)與腦部磁共振成像（MRI）結(jié)果。該分析旨在探究CKD患者認(rèn)知下降的原因與風(fēng)險(xiǎn)因素。共計(jì)1527例患者入組該分析，腎功能指標(biāo)包括了尿白蛋白肌酐比（UACR）和基于胱抑素C、肌酐、肌酐+胱抑素C/β2微球蛋白（B2M）的估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。主要終點(diǎn)為腦皮質(zhì)體積、梗死、腦部微出血和腦白質(zhì)病變。

研究發(fā)現(xiàn)，eGFR每降低1個(gè)四分位距（IQR）則患者的腦皮質(zhì)體積減?。ɑ貧w系數(shù)：-0.07；95% CI，-0.12~-0.02）、腦白質(zhì)增多（回歸系數(shù)：0.07；95% CI，0.01~0.15），而腦白質(zhì)的各向異性分?jǐn)?shù)降低（回歸系數(shù)：-0.08；95% CI，-0.17~-0.01）。當(dāng)研究人員采用胱抑素C、肌酐、肌酐+胱抑素C/B2M的不同方程計(jì)算eGFR時(shí)，均得出相似結(jié)果。
較高的log UACR與腦梗死和微出血風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，具體而言log UACR每升高1倍IQR，則腦梗死的比值比（OR）為1.31（95% CI，1.13~1.52），微出血OR為1.30（95% CI，1.12~1.51）。此外，阿爾茨海默病、邊緣為主年齡相關(guān)Tar DNA結(jié)合蛋白43（LATE）腦病相關(guān)區(qū)域的腦容量降低程度與其他區(qū)域相似。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CKD4期患者，特別是eGFR（基于胱抑素C，且使用CKD-EPI公式）＜30ml/min/1.73㎡和UACR水平較高的患者，腦白質(zhì)體積增加和腦萎縮的風(fēng)險(xiǎn)較高。更重要的是，腦萎縮可由微梗死引起，所以腦萎縮不一定意味著神經(jīng)退行性疾病1?2。

越辯越明，專家解讀2

01.回顧既往，綜合評(píng)價(jià)

既往研究顯示，eGFR水平與神經(jīng)退行性疾病缺乏相關(guān)性，這與本報(bào)告一致。一項(xiàng)對(duì)50例接受長(zhǎng)期血液透析的患者尸檢研究發(fā)現(xiàn)，無阿爾茨海默病的病理改變證據(jù)。另一項(xiàng)對(duì)CKD死者的大腦神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，小動(dòng)脈硬化的患病率（73%）較高，并且依然未發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病的病理改變證據(jù)。在“90+研究”中，對(duì)166例平均年齡為93歲的社區(qū)參與者研究后發(fā)現(xiàn)，基于胱抑素C計(jì)算的eGFR水平與β-淀粉樣蛋白之間無關(guān)聯(lián)。

最近，關(guān)于腎-腦軸的一系列研究發(fā)現(xiàn)，基于胱抑素C計(jì)算的eGFR優(yōu)于肌酐。與肌酐不同，胱抑素C受蛋白質(zhì)、肌肉量和年齡的影響較小。由于認(rèn)知障礙的研究重點(diǎn)人群為老年患者，所以基于胱抑素C的eGFR更適用于腎-腦軸研究。值得注意的是，在Scheppach等的研究中，評(píng)估了其他eGFR的生物標(biāo)志物，進(jìn)行了敏感性分析，發(fā)現(xiàn)腎功能評(píng)估方法并未改變腎功能與腦部白質(zhì)和皮質(zhì)的變化趨勢(shì)。這種研究方法，進(jìn)一步增加了研究結(jié)果的可信度。

Scheppach等的研究顯示，白蛋白尿或UACR可能是比eGFR更敏感的，全身性血管損傷生物標(biāo)志物。此種認(rèn)識(shí)也有既往研究支持。REGARDS研究是一項(xiàng)納入19399例成年參與者的縱向研究，旨在評(píng)估白蛋白尿和低GFR與新發(fā)認(rèn)知障礙之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)eGFR正常時(shí)，白蛋白尿與新發(fā)認(rèn)知障礙獨(dú)立相關(guān)，而在無白蛋白尿的情況下，低eGFR與認(rèn)知障礙獨(dú)立相關(guān)。

02.上下求索，尋因病理機(jī)制

那么，為什么CKD可以導(dǎo)致微血管損傷呢？尿毒癥環(huán)境被懷疑為促進(jìn)腦部微血管損傷的因素，包括慢性炎癥、殘留尿毒癥毒素和血管鈣化。除此以外，CKD相關(guān)的磷酸鹽過量、血管鈣化抑制系統(tǒng)受損和鹽潴留也是引起小動(dòng)脈損傷，進(jìn)而導(dǎo)致微出血和腦微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素（圖1）。體內(nèi)外研究均表明，CKD可導(dǎo)致微血管損傷，特別是腦微出血，且與尿毒癥毒素、內(nèi)毒素和尿素相關(guān)。但需要進(jìn)一步研究來闡明小膠質(zhì)激活相關(guān)機(jī)制。

圖1 CKD導(dǎo)致腦微血管疾病的病理機(jī)制

備注：AGEs為晚期糖基化終產(chǎn)物；小膠質(zhì)包括尿毒癥毒素、內(nèi)毒素和尿素

03.防患未然，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)人群

確定CKD認(rèn)知障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群是有利于臨床管理的。目前，長(zhǎng)期透析患者已被認(rèn)為是認(rèn)知障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群，然而，并不清楚早期CKD患者是否具有類似風(fēng)險(xiǎn)。Scheppach等認(rèn)為基于胱抑素C的eGFR＜30ml/min/1.73㎡的CKD患者，其認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，但其他既往研究則認(rèn)為處于更高eGFR水平的CKD患者也有較高的認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，越來越多的證據(jù)表明，CKD是腦部微血管病的風(fēng)險(xiǎn)因素，而腦部微血管病是CKD患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基于現(xiàn)有證據(jù)，鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（RASi）可延緩CKD進(jìn)展，并減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。那么上述藥物可否延緩CKD患者的腦部微血管病進(jìn)展，甚至降低疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呢？專家認(rèn)為，這是下一步的研究重點(diǎn)。此外，還需明確認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)人群，以最大限度的改善CKD患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

1. Scheppach JB, Wu A, Gottesman RF, et al. Association of Kidney Function Measures With Signs of Neurodegeneration and Small Vessel Disease on Brain Magnetic Resonance Imaging: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis. 2022 Sep 27:S0272-6386(22)00913-1.

2. Lau WL, Fisher M. New insights into cognitive decline in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2022 Dec 2.