半個多世紀以來，關于造影劑引起急性腎損傷的恐懼一直影響著臨床決策。造影劑引起的急性腎損傷通常被認為是醫院獲得性急性腎損傷的重要原因，應該如何看待造影劑對腎臟的損害，有待進一步探討。

2022年11月，全球權威期刊《新英格蘭醫學雜志》(NEJM)發表了一項病例摘要：針對一例疑似肺栓塞的慢性腎臟病（CKD）4期患者是否應該進行造影劑的增強CT檢查設置疑問，邀請業內大咖進行討論。專家們給出了哪些精彩見解？讓我們一睹為快！

病例資料

? 基本信息：患者男性，65歲。

? 主訴：6小時前突發呼吸困難，并伴有胸部不適和輕微頭暈，就診于急診科。

? 現病史：呼吸困難，并伴有胸部不適和輕微頭暈。

? 既往史：2型糖尿病，Ⅱ度肥胖BMI>35，冠心病，慢性腎臟病eGFR為28mL/（min·1.73m2）。

? 體格檢查：體溫正常，血壓135/88mmHg，心率109次/分，呼吸頻率為22次/分，氧飽和度87%，下肢無水腫。

? 輔助檢查：

? 心電圖顯示竇性心動過速，無ST段和T波改變。

? D-二聚體水平為724ng/mL（參考范圍＜650ng/mL）。

? 未檢測到高敏肌鈣蛋白I。

如果您現在作為接診這名患者的急診科醫生，通常情況下會考慮CT檢查，最好是使用造影劑的增強CT，以確定是否存在肺栓塞。但您面對的是一位CKD4期患者，下面有兩種治療方案，您會作何選擇？

方案1.建議進行造影劑增強CT檢查。

方案2.建議避免進行造影劑增強CT檢查。

為了幫助您做出決策，我們邀請兩位該領域的專家前來助陣，希望對您的選擇有所幫助。

選項1：建議進行造影劑增強CT檢查

Jeremiah Hinson, M.D. Ph.D.    

該病例描述了一例急診科臨床醫師非常熟悉的場景，患者具有高危臨床疾病癥狀體征，通過含造影劑的增強CT檢查可快速明確診斷，但患者是CKD4期，使用造影劑后，容易增加腎臟不良結局的風險，這該如何處理？

該患者亟需對肺栓塞進一步診斷，（1）肺灌注/通氣顯像可作為造影劑增強CT檢查的一種替代方法，但是這項檢查存在較多局限性：并非所有醫院都可完成該項檢查；在胸部X線檢查異常的患者中其作用有限；即使在最佳條件下，不同閱片者對灌注/通氣顯像的解釋可能不一致；在排除肺栓塞的病例中，這種方法無法像增強CT檢查那樣確診其他疾病。（2）雙下肢靜脈超聲檢查可用于診斷深靜脈血栓栓塞，從而可以在沒有明確肺栓塞證據的情況下開始抗凝治療。然而，能夠解釋超聲圖像的放射科醫師和接受過床旁超聲檢查培訓的臨床醫師不一定同時在場。此外，該患者無深靜脈血栓栓塞的臨床體征，如果超聲檢查結果為陰性，對于這名有明顯心肺病變體征的患者，使用這種檢查方法會延誤診療時機。（3）使用全身抗凝劑進行經驗性治療也是一種選擇，但存在出血風險，2%的靜脈血栓栓塞患者可在最初治療期間發生大出血，這對未確診該病的患者而言是不必要的風險。（4）不給予進一步輔助檢查，這顯然也不合適，延誤急性肺栓塞的診斷和治療會增加患者短期死亡風險和遠期并發癥風險。

在過去的十年里，一些大型的觀察性研究分析了數百萬患者的資料，結果表明靜脈造影劑引起急性腎損傷的風險遠遠低于之前的認知。2020年美國放射學會和國家腎臟基金會審查了現有證據，并發布了關于在CKD患者中靜脈使用碘造影劑的最新指南。其中報道，當eGFR≥45 mL/（min·1.73m²）時，造影劑誘發急性腎損傷的風險接近于零，而當eGFR為30～44mL/（min·1.73m²）時，造影劑誘發急性腎損傷的風險僅略高（≤2%）。對于患有嚴重腎臟病的患者（eGFR＜30mL/[min·1.73m]²），這方面的證據還不太清楚，因為目前還沒有一項研究能夠充分可靠地評估這一人群使用造影劑的風險。然而，對相關研究數據的薈萃分析（納入3500余例eGFR＜30mL/[min·1.73m²]的患者）表明，急性腎損傷與使用造影劑之間無獨立相關性。美國放射學會和國家腎臟基金會承認，在CKD4期或5期患者中，在使用造影劑后，急性腎損傷的風險可能會增加，但建議不要僅根據腎功能來評估或治療可能危及生命的診斷。

 

對于這篇病例摘要中的患者，急性肺栓塞的漏診或延遲診斷的風險遠遠超過了CT增強檢查可能導致的急性腎損傷的潛在風險。根據證據以及美國放射學會和國家腎臟基金會的一致建議，我建議進行含造影劑的增強CT檢查，并將重點放在已知會影響腎臟結局的領域并積極采取腎臟保護措施：穩定血流動力學狀態，避免非必要的腎毒性藥物并及時治療急性疾病。

 

選項2：建議避免進行造影劑增強CT檢查

Matthew Davenport, M.D.

根據威爾斯（Wells）標準（一種幫助臨床醫師評估肺栓塞可能性的工具），病例中描述的患者表現出的體征和癥狀表明肺栓塞的風險為中度。肺栓塞很常見，可能導致死亡，需要影像學檢查進行診斷。在沒有碘造影劑禁忌證的患者中，最合適的檢查是胸部造影劑增強CT血管造影，美國放射學會的適當性評分為9分（評分范圍為1～9.9分），CT血管造影能準確診斷肺栓塞，因為它的敏感度和特異度均較高。對于有碘造影劑禁忌證的患者，可選擇的檢查包括锝-99m通氣灌注掃描與胸片檢查，以及下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。雖然這些檢查不如CT血管造影準確，但它們可以為風險評估和診斷提供有意義的信息，被美國放射學會認為“通常是合適的”，而且不需要碘造影劑。在決定進行哪種檢查時，醫師應確定是否有碘造影劑的禁忌證。

 

CKD4期或5期患者接受含造影劑的增強CT檢查，發生造影劑急性腎損傷的風險有多大？簡單地說，風險是未知的，但美國放射學會和國家腎臟基金會估計在0～17%。造影劑引起的急性腎損傷的歷史數據有所混淆，原因在于缺乏適當的對照以及造影劑相關急性腎損傷與造影劑引起的急性腎損傷混淆在一起；過去十年進行的研究有助于澄清真正的風險，但也有局限性。由于倫理學考慮和高危隊列樣本量的限制，目前尚無隨機試驗直接評估CKD4期或5期患者中造影劑引起急性腎損傷的風險。相反，大量的大型回顧性研究納入了成百上千名接受造影劑增強CT檢查的高危患者，包括急診科的患者，并通過傾向評分匹配或其他先進對照方法校正分析，但得出了相互矛盾的結論。一些研究已經證明，在CKD4期或5期患者中，造影劑均有引起急性腎損傷（需要或不需要透析）的風險，而另一些研究則未得出這樣的結果。基于這樣的結果，美國放射學會和國家腎臟基金會已經得出結論，在CKD4期患者中造影劑誘發急性腎損傷的風險無法確定，但這種風險不可忽視。在eGFR為30～44mL/（min·1.73m²）（風險為0～2%）或≥45mL/（min·1.73m²）（風險約為0）的患者中，風險的確定性較高。在本文給出的病例中，患者的eGFR＜30mL/（min·1.73m²），在這一水平下，造影劑誘發急性腎損傷的風險不太確定。

而且，美國放射學會和國家腎臟基金會指出：對于CKD4期患者，造影劑增強CT檢查是相對禁忌的。因此，我認為有必要采用其他替代診斷方法。

參考文獻：LeeCD, Hinson J, Davenport MS. Avoiding Contrast-Enhanced Imaging to Prevent Contrast-Induced Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2022 Nov 10;387(19):1809-1812. doi: 10.1056/NEJMclde2204693. PMID: 36351273.