許多慢性腎臟病（CKD）患者或腎移植受者會接受免疫抑制治療。與常人相比，接受免疫抑制治療的腎病患者對疫苗的免疫反應較低，而且安全性也與健康人群有所差異。那么，對于接受免疫抑制治療的腎病患者而言，該不該接種第3針新冠疫苗呢？哪種疫苗更適用于腎病患者呢？

2022年11月24日，CKJ發布了荷蘭的研究。該研究有4個重要的結果：①對于晚期CKD患者及接受腎臟替代治療（RRT）的患者，免疫抑制劑可以降低疫苗接種患者的抗體水平；②嗎替麥考酚酯（MMF）可降低新冠疫苗接種后的抗體水平；③與BNT162b2疫苗相比，mRNA-1273疫苗可使患者的抗體水平更高，但不良事件的發生率也較高。然而，這種差異僅在第2針時出現，在第3針時，兩種疫苗的不良事件發生率無顯著差異；④重復接種新冠疫苗會提高腎病患者的抗體水平與血清轉化率，是預防新冠感染的重要手段。

研究設計

這是一項觀察性研究，旨在評估腎病患者對第2針和第3針新冠疫苗的反應，包括抗體水平和不良事件。接受評估的疫苗包括mRNA-1273、BNT162b2以及AZD1222。

研究對象是來自荷蘭的CKD G4/5期患者，包括所有透析患者和腎移植受者。排除標準為年齡≥80歲。對照組是入組患者的伴侶或兄弟姐妹，且未患有CKD或接受免疫抑制治療。對照組患者接受了至少2次mRNA-1273疫苗注射。腎病患者或對照組均在第2針接種后的第28d采集血樣。

主要研究終點：①SARS-CoV-2刺突蛋白受體（RBD）抗體（IgG抗RBD抗體）的水平，單位為BAU/ml。此外，本研究設定，若患者IgG抗RBD抗體＞1000BAU/ml，則表明患者對新冠具有免疫力；②與對照組相比的血清轉換率。除此以外，本研究還評估了疫苗的安全性。

研究結果

共計入組400例未接受RRT的CKD G4/5期患者、480例透析患者、2468例腎移植受者以及186例對照組，他們的平均年齡分別為65±11歲、65±12歲、59±13歲以及59±12歲；CKD G4/5期及透析患者的平均估算腎小球濾過率（eGFR）為20±9ml/min/1.73㎡，腎移植受者和對照組的eGFR分別為51±18 ml/min/1.73㎡與82±18 ml/min/1.73㎡。在本研究中，大部分參與者接種疫苗為mRNA-1273（CKD G4/5:68%、透析：86%、腎移植受者：93%），其次為BNT162b2和AZD1222。

接受免疫抑制治療的CKD G4/5期、透析以及腎移植受者比例分別為6%、18%和1%。

此外，40例CKD G4/5期患者、242例透析患者和1547例腎移植受者接受了第3針疫苗。與未接種第3針疫苗的患者相比，接種第3針的患者年齡較大（67±9 vs. 64±12歲）且有更多患者接受免疫抑制治療（23% vs. 4%）。

在接種第2針疫苗后，與對照組（3713[2291~6451]BAU/ml）相比，CKD G4/5期患者（2097 [828~4077]BAU/ml、血清轉換率96%；P＜0.001、P=0.006）、透析患者（1375[431~2896]BAU/ml、血清轉換率92%；P＜0.001、P=0.006）以及腎移植受者（66[8~573]BAU/ml、血清轉換率50%；P均＜0.001）的抗體水平和血清轉化率都顯著降低。

在接種第3針后，CKD G4/5期患者的抗體水平和血清轉換率并未增加（P = 0.72），而透析患者（P＜0.001）與腎移植受者（P＜0.001）的抗體水平和血清轉換率皆顯著上升（圖1）。

圖1 第2次和第3次接種疫苗后的差異

備注：圖1 A 為IgG抗RBD抗體水平的差異，圖1B 為血清轉換率

在亞組分析中，研究人員發現2項重要結果：

①與接種第2針，且未使用MMF的腎移植受者相比，使用MMF患者的抗體水平顯著較低（340[50~1492] BAU/ml vs. 20[3~113] BAU/ml；P＜0.001）。在血清轉換率方面，使用MMF的患者僅為35%，未使用MMF的患者為75%。在接受第3針后，使用MMF的腎移植受者血清轉換率僅升高至45%。

②不論患者是CKD G4/5期、透析患者，還是腎移植受者，與BNT162b2或AZD1222相比，接種mRNA-1273患者的IgG抗RBD抗體水平顯著較高（P＜0.001）。

在安全性方面，與對照組相比，腎病患者接種第2針mRNA-1273疫苗后，不良事件發生風險較低（P≤0.001）。然而，與BNT162b2相比，接種mRNA-1273疫苗患者的局部或系統性不良事件發生風險較高（P＜0.01）。值得注意的是，在校正模型中，這種差異僅存在于第2針疫苗。接種第3針疫苗后，與BNT162b2相比，mRNA-1273發生不良事件的風險無顯著差異。

綜上所述，盡管接受免疫抑制治療的腎病患者接種疫苗后體內的IgG抗RBD抗體水平未高于健康人群或其他腎病患者，但是，接種疫苗的確可以提升患者的新冠抗體水平。與其他疫苗相比，mRNA-1273疫苗可使患者抗體水平和血清轉化率顯著提高。與注射其他疫苗的腎病患者相比，mRNA1273疫苗增加了不良事件的發生風險，但并未超過普通人群不良事件的發生風險。對于接受MMF或透析治療的腎病患者，重復接種新冠疫苗是提高抗體水平的有效策略。

參考文獻：

1.Pim Bouwmans, A Lianne Messchendorp, Céline Imhof, et al. Impact of immunosuppressive treatment and type of SARS-CoV-2 vaccine on antibody levels after three vaccinations in patients with chronic kidney disease or kidney replacement therapy, Clinical Kidney Journal, Nov 24,2022. sfac249.