由于擔心腎病患者的腎功能和胎兒發育，既往并不鼓勵腎病女性妊娠。然而，這一理念已經發生了變化。有越來越多的證據表明，腎功能異常的女性患者也能成功的生育。值得注意的是，對于腎小球腎炎（GD）患者而言， 她們的妊娠結局有較大個體化差異，與體內的激素環境、腎臟病進展密切相關。然而，目前并未有關于妊娠期GD患者的相關臨床指南或建議，臨床決策面臨較大困難。

2022年12月5日，kidney International 發布了一項來自全球多專家團隊的臨床建議。該建議旨在為腎內科和產科醫師提供實用信息，幫助患者進行生育決策，同時該建議也強調了尚有爭議的領域，以方便醫師對患者進行指導教育。本文主要納入了針對腎內科醫師的建議與討論，希望有助于腎內科醫師對女性GD患者的管理。

妊娠期GD患者的腎功能診斷與監測

目前，尚無對妊娠期GD患者腎功能診斷與監測的金標準。部分專家認為，此類患者腎功能評價的金標準為尿肌酐清除率和24h尿蛋白水平。另有專家建議，當妊娠早、中、晚期血肌酐濃度分別達到非妊娠期上限的85%（76umol/L）、80% （72 μmol/L）和86% (77 μmol/L）時，應被視為異常。

目前，與24h尿蛋白檢測相比，臨床更傾向使用尿蛋白肌酐比（UPCR）監測蛋白尿。現有證據表明，新發蛋白尿（UPCR＞30mg/mmol）與先兆子癇和妊娠期高血壓相關。值得注意的是，專家們公認尿白蛋白肌酐比（UACR）不適用于妊娠期GD患者。

那么對于妊娠期GD患者而言，是否該接受腎活檢呢？雖然，妊娠期間進行腎活檢的并發癥發生風險高達7%（妊娠中晚期大出血風險為2%），而分娩后僅為1%，但是最近的報告表明，有經驗的醫生可以顯著降低腎活檢的并發癥發生風險。若實驗室檢查，如蛋白尿、狼瘡腎炎（LN）抗體、抗磷脂酶2受體(PLA2R)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）檢查結果可用，則應先進行經驗性治療，盡量將活檢推遲至產后。在妊娠早期（＜12周）時，腎活檢風險較低。

孕前咨詢與決策

對于已確診GD的女性患者，在患者備孕前，腎內科醫生需與患者充分討論，有以下7個步驟：

①咨詢期間，需充分考慮患者的意愿；

②考慮患者的心理因素；

③根據患者的臨床和生物學特征對妊娠風險進行個體化評估；

④盡可能地客觀評估不良妊娠結局和慢性腎臟病（CKD）進展的風險；

⑤強調目前醫學的局限性，如妊娠結局的個體差異以及缺乏精確風險分層工具；

⑥解釋妊娠開始前調整治療方案的必要性，同時明確妊娠期間可能出現GD復發或加重，以及對應情況下的治療選擇；

⑦討論引產、早產與新生兒和早產兒相關并發癥。

妊娠期GD患者的血壓管理原則

所有類型的妊娠期GD患者都需要管理血壓。妊娠期間，必須監測患者的血壓，即便是輕度的腎功能異常，都會增加妊娠高血壓的風險。更重要的是，在孕前期，血壓＞140/90mmHg時，胎兒的存活率會降低。為精確評估血壓，除診室血壓外，患者還需接受診室外血壓策略。妊娠期高血壓的診斷標準為，2次（間隔4小時）血壓檢查中，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

專家建議妊娠期GD患者的血壓目標為130/80mmHg，除非收縮壓＜110mmHg、舒張壓＜70mmHg和/或出現低血壓反應。不過目前，孕婦是否可以使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）還處于爭論中，專家認可的觀點主要有以下三種：①對于CKD或GD患者，應在妊娠后根據患者蛋白尿水平進行ACEI/ARB劑量調整；②妊娠前的備孕期應停用ACEI/ARB；③雖然，ACEI/ARB的早期暴露可能增加胎兒風險，但是高血壓、基礎疾病的影響也對腎臟和胎兒有風險，因此需個體化制定ACEI/ARB用藥策略。

另外，專家總結了妊娠期GD患者可以使用的降壓藥物，于下表（表1）所示。

表1 妊娠患者可使用的降壓藥物

特定GD患者的管理

1.MCD與FSGS

對于微小病變腎病（MCD）和局灶性節段性腎小球硬化（FSGS）患者而言，目前無活動期妊娠的臨床研究，僅有2個相關病例（均在2000年公布），因此專家無法提供有效建議。但對于MCD和FSGS病史患者而言，MCD和FSGS的復發風險較低。若妊娠期間復發，可根據患者情況靜推激素（甲潑尼松龍0.5~1.0g，靜脈給藥，通常3次）和口服激素（0.5~1mg/kg/d）。可考慮靜推后每日（或隔日）服用中等劑量的激素。此外，鈣調神經磷酸酶抑制劑是一種替代治療方案，但需要經常監測血藥濃度。對于一些頻繁復發的MCD患者而言，利妥昔單抗療效較好，且與良好妊娠結局相關。

2.MN

關于膜性腎病（MN）的文獻較舊，研究都是在20世紀70~80年代被公布的，且MN患者的妊娠結局較差，24%~35%患者的胎兒死亡，30%~43%患者發生早產，其主要原因為妊娠早期的自然流產。并且不排除母親在妊娠期間發生腎功能惡化和重度先兆子癇的風險。

若MN患者意外懷孕，并有強烈的生育意愿，則應尊重，并給予嚴格監測。一線治療方案為鈣調神經磷酸酶抑制劑。對于鈣調神經磷酸酶抑制劑無應答的患者，可給予環磷酰胺和CD20＋抗體。上述藥物并未有具體指南建議。此外，較少有患者在妊娠期間被診斷為MN。

3.C3G和Ig-MPGN

在現有膜增生性腎小球腎炎（MPGN）妊娠患者的數據中，MPGN的病因多為C3G和Ig。MPGN患者的妊娠發生嚴重結局的風險特別高：分別有10%~30%和2~10%的妊娠期MPGN患者發生一過性和不可逆的腎功能惡化；在整個妊娠期，10%~30%的兒童出現胎兒死亡；10%~30%的新生兒為早產兒或出現體重過低。值得注意的是，近期尚無相關研究。同時，也沒有公開發表的數據支持補體系統會在妊娠期間被激活或上調。

總的來說，MPGN患者應謹慎妊娠，最好是處于GD癥狀較輕或緩解期時備孕。妊娠期間，當出現腎臟疾病臨床癥狀或實驗室檢查結果惡化的情況，可選治療方案包括口服糖皮質激素、甲潑尼松龍沖擊治療、硫唑嘌呤和鈣調磷酸酶抑制劑。對于快速進展性新月體C3G和Ig-MPGN患者而言，依庫珠單抗是一種可選療法。

4.IgA腎病

免疫球蛋白A（IgA）腎病是全球最常見的原發性GD，發病高峰期在20~30歲期間，這也使得許多IgA腎病女性患者擔心妊娠問題，但同時也積累了大量相關數據。這些數據表明，對腎功能保留的女性IgA腎病患者而言，妊娠對腎功能的影響有限，但不良妊娠結局與孕前腎功能水平、血壓控制和蛋白尿水平相關。值得注意的是，在妊娠期間，IgA腎病患者極少發作血尿，因此需要仔細檢查血尿的其他原因，及時診斷干預其他腎臟和尿路疾病。IgA腎病患者妊娠期間若發生腎功能異常，并排除其他原因后，可使用糖皮質激素、鈣磷神經磷酸酶抑制劑和硫唑嘌呤。

5.LN

2010年，一項納入了2751例狼瘡腎炎（LN）患者妊娠數據的大型Meta分析表明，狼瘡發作（26%）、高血壓（16%）、腎炎（16%）、先兆子癇(8%)和子癇(0.8%)、自然流產(16%)、死產(3.6%)、新生兒死亡(2.5%)和宮內生長受限(13%)是LN患者的主要風險。總體而言，妊娠成功率為77%，早產率為39%。妊娠前12個月無系統性狼瘡活動或LN發作，則可以提高妊娠成功率，并降低上述不良結局的風險。

若妊娠期間新發LN，則建議使用羥氯喹、類固醇、硫唑嘌呤和鈣磷神經磷酸酶抑制劑。對于重癥或耐藥患者，可使用利妥昔單抗，不建議使用貝利尤單抗、伏孢菌素和anifrolimab。

參考文獻：

1. Fakhouri F, Schwotzer N, Cabiddu G, et al. Glomerular diseases in pregnancy: pragmatic recommendations for clinical management. Kidney Int. 2022 Dec 5:S0085-2538(22)01015-8.