導(dǎo)讀

抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指在應(yīng)用抗生素后發(fā)生的，與抗生素有關(guān)的腹瀉。在目前已知的700多種可引起腹瀉的藥物中，抗生素占25%。

本文對(duì)AAD的分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法進(jìn)行了匯總。

分類

AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般為5%～25%。臨床表現(xiàn)以腹瀉為主，按病情不同，可分為單純腹瀉、結(jié)腸炎或偽膜性腸炎。

單純腹瀉患者僅表現(xiàn)解稀便2~3次/天，持續(xù)時(shí)間短，沒有因腹瀉而發(fā)生中毒癥狀。

結(jié)腸炎患者臨床腹瀉次數(shù)更多，可合并腸道機(jī)會(huì)菌感染（如變形桿菌、非傷寒沙門菌、假單胞菌等），糞便中可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞。

偽膜性腸炎患者臨床癥狀嚴(yán)重，腹瀉水樣便可達(dá)10～20次/天，大便中可見漂浮的偽膜，伴發(fā)熱、腹痛、里急后重等。少數(shù)極其嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、腹瀉加重、低血壓、脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白質(zhì)血癥或敗血癥等，甚至出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸而表現(xiàn)高熱、惡心嘔吐及腸鳴音減弱，胃腸功能衰竭，此時(shí)腹瀉可能停止，也可能發(fā)生腸穿孔。

哪些抗生素可導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉？

研究表明，除萬古霉素外，幾乎所有能對(duì)抗細(xì)菌的藥物均可引起抗生素相關(guān)性腹瀉。

臨床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、廣譜青霉素（尤其是氨芐西林）及第二、第三代頭孢菌素多見，這些抗生素或是口服后直接在腸道形成高濃度（如頭孢克肟、頭孢克洛），或是靜脈滴注后能經(jīng)肝排泄、在膽汁中形成高濃度并排入腸腔，從而對(duì)腸道菌群結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響。氨基糖苷類抗生素較少發(fā)生，抗結(jié)核桿菌、真菌和抗寄生蟲的抗菌藥尚未見報(bào)道。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：近期曾使用或正在使用抗生素后出現(xiàn)腹瀉稀便或水樣便，甚或黏液便、膿血便、血便，或見片狀或管狀假膜，排除其他有明確原因的腹瀉：（1）各種原發(fā)性感染性腹瀉如細(xì)菌性痢疾、（2）腸道器質(zhì)性疾病如炎癥性腸病、（3）腸道功能性和過敏性疾病、（4）胃腸道手術(shù)1年內(nèi)等，可臨床診斷為AAD。證實(shí)有腸道菌群失調(diào)是臨床診斷的有力證據(jù)。

病原診斷：如果微生物學(xué)檢查檢出優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的致病菌，可直接診斷為相應(yīng)病原性腸炎，如白假絲酵母菌腸炎等。

治療措施

AAD的治療原則是停用現(xiàn)有抗生素，對(duì)癥支持，按是否培養(yǎng)出艱難梭狀芽胞桿菌應(yīng)用甲硝唑或萬古霉素。

抗生素療法

對(duì)于輕度 AAD，最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素，并且糾正水和電解質(zhì)紊亂。在病因?qū)W明確的情況下，治療較嚴(yán)重的 AAD 和艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD） 應(yīng)該有針對(duì)性地使用抗生素。

甲硝唑適用于輕、中度患者，每次口服500mg，tid，10d。如對(duì)甲硝唑過敏、耐藥、患者為孕婦或致病菌為金黃色葡萄球菌，可口服萬古霉素 125 mg，qid，10 d。對(duì)于重度感染并伴有并發(fā)癥患者，口服萬古霉素 500 mg，qid，靜脈注射甲硝唑 500 mg，tid，萬古霉素溶液(萬古霉素 500 mg加 0.9%氯化鈉溶液 500 mL) 灌腸，qid。對(duì)于復(fù)發(fā)型感染患者，可重復(fù)甲硝唑或萬古霉素脈沖方案。

益生菌

腸道菌群失調(diào)是所有類型AAD的主要發(fā)病機(jī)制，恢復(fù)正常的腸道菌群是治療該病的方法。理論上，應(yīng)用益生菌可以實(shí)現(xiàn)恢復(fù)腸道菌群的目的，但至今為止，關(guān)于使用益生菌治療AAD的臨床數(shù)據(jù)尚有限。常用的益生菌有布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌等。但在特定的菌株、制劑和使用劑量暫無具體推薦方案。

糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）

FMT 是指將健康捐獻(xiàn)者糞便中的功能菌群通過灌腸、 鼻飼或者內(nèi)鏡植入等方法將其定植到患者胃腸道，以重建患者腸道菌群穩(wěn)態(tài)。

對(duì)癥支持治療

糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。低蛋白血癥者可輸注白蛋白或血漿等。靜脈用丙種球蛋白主要針對(duì)艱難梭菌毒素，可用于嚴(yán)重和復(fù)發(fā)性CDAD病例。可使用腸黏膜保護(hù)劑和補(bǔ)充鋅劑。不推薦使用控制疼痛的阿片類藥物及腸動(dòng)力抑制劑。

其他

其他治療方式包括外科手術(shù)、單克隆抗體療法、中藥、針灸等。

預(yù)防

AAD重在預(yù)防。嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物指征是預(yù)防AAD的根本措施，宜根據(jù)病情盡量選用對(duì)腸道菌群影響較小或窄譜或AAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的藥物。益生菌在預(yù)防AAD方面發(fā)揮重要作用，但在免疫抑制、危重癥、結(jié)構(gòu)性心臟病及中央靜脈導(dǎo)管置管等高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

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