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2022年11月，歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)發(fā)布了食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診斷和治療指南。門靜脈高壓癥可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血，需要急診評估和管理。本文將指南的主要推薦意見進行了匯總整理。

 

推薦1

建議患有代償期晚期慢性肝病（advanced chronic liver disease ，ACLD；由于病毒、酒精和/或非肥胖 [BMI<30 kg/m2] 非酒精性脂肪性肝炎）和臨床顯著門靜脈高壓（肝靜脈壓力梯度 [HVPG] >10 mmHg和/或瞬時彈性成像顯示肝臟硬度>25 kPa）的患者接受（如無禁忌癥）非選擇性β受體阻滯劑 (nonselective beta blocker ，NSBB) 治療（最好是卡維地洛），以預(yù)防靜脈曲張出血的發(fā)生。

強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦2 

對于上消化道內(nèi)鏡檢查顯示食管靜脈曲張高危而無法接受 NSBB 治療的患者，內(nèi)鏡下套扎術(shù) (endoscopic band ligation ，EBL) 是首選的內(nèi)鏡預(yù)防性治療方法。EBL 應(yīng)每2~4周重復(fù)一次，直至實現(xiàn)靜脈曲張根除。根除后第一年應(yīng)每3~6個月應(yīng)進行一次食管胃十二指腸鏡（Endogastroduodenoscopy， EGD）監(jiān)測。

強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦3 

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且無心血管疾病史的急性上消化道出血 (acute upper GI hemorrhage ，UGIH)患者，建議采用限制性紅細胞 (red blood cell ，RBC) 輸注策略，血紅蛋白閾值≤70 g/L，提示輸注RBC。輸血后預(yù)期血紅蛋白為70-90 g/L。

強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦4

建議根據(jù)Child–Pugh評分和終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD ）評分以及上消化道內(nèi)鏡檢查時記錄的活動性/非活動性出血對疑似急性靜脈曲張出血的 ACLD 患者進行風(fēng)險分層。

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦5 

建議對疑似急性靜脈曲張出血的患者在就診時就開始使用血管活性藥物特利加壓素、奧曲肽或生長抑素，持續(xù)5天。

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦6 

建議所有伴有急性靜脈曲張出血的 ACLD 患者使用頭孢曲松 1 g/天進行抗生素預(yù)防，最長7天，或根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幮院突颊哌^敏情況進行抗生素預(yù)防。

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦7 

在無禁忌癥的情況下，建議對疑似急性靜脈曲張出血患者在上消化道內(nèi)鏡檢查前 30~120 分鐘靜脈注射紅霉素250 mg。

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦8 

對于疑似靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在患者就診12小時內(nèi)進行內(nèi)鏡評估，前提是患者已經(jīng)進行了血流動力學(xué)復(fù)蘇。

強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦9 

推薦 EBL 用于治療急性食管靜脈曲張出血 (acute esophageal variceal hemorrhage ，EVH)。

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦10 

對于內(nèi)鏡止血成功后食管靜脈曲張出血復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者（盡管使用血管活性藥物，但內(nèi)鏡檢查仍顯示活動性 EVH 且Child–Pugh C≤13或Child–Pugh B > 7；或HVPG > 20 mmHg），必須考慮在72小時內(nèi)（最好在24小時內(nèi)）搶先進行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)。

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

推薦11 

對于接受了血管活性藥物和內(nèi)鏡止血治療但仍持續(xù)食管靜脈曲張出血的患者，應(yīng)考慮緊急補救TIPS（如可用）。

強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦12 

對于急性胃靜脈曲張GOV2，IGV1型的患者，建議內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸酯治療。

（注：GOV2，食管靜脈曲張延伸至胃底，IGV1，孤立性胃靜脈曲張位于胃底）

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

 

推薦13 

建議對急性胃靜脈曲張 GOV1 型特異性出血患者進行內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸酯或EBL治療。

（注：GOV1，食管靜脈曲張沿胃小彎延伸至賁門下）

強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦14

當(dāng)內(nèi)鏡止血失敗或早期復(fù)發(fā)出血時，建議對胃靜脈曲張出血患者進行緊急補救 TIPS 或經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù) (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration ，BRTO)。

弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)。

推薦15

建議對因急性EVH而接受EBL治療的患者，每隔1~4周進行EBL隨訪，以根除食管靜脈曲張(二級預(yù)防)。

強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

推薦16 

推薦使用NSBB(普萘洛爾或卡維地洛)聯(lián)合內(nèi)鏡治療用于ACLD患者EVH的二級預(yù)防。

 

強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)。

參考文獻：

Gralnek I M, Duboc M C, Garcia-Pagan J C, et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J]. Endoscopy, 2022, 54(11): 1094-1120.